Original Breve
Brote de infección por norovirus del Grupo II en un centro de entrenamiento militar, Perú 2013
Outbreak of norovirus Group II in a military training center, Peru 2013
Mariana Ramos1,a,i, GiselleSoto1,a,j, Luis Loayza2,b, Rubén Valle1,a,k, Giannina Luna1,c,l, Sofia Gonzalez3,d, Jose Quispe2,e, Maria Silva1,f,m, Juan Wong1, Daniel G. Bausch1,g,h
1 Centro de Investigaciónde Enfermedades Tropicalesde la Marina de EE. UU.,Lima, Perú.
2 Dirección de Saludde la Marina de Guerra del Perú, Lima,Perú.
3 Centro Médico Naval "CMST", Lima,Perú
a Médicocirujano; b odontólogo pediatra; c bióloga; d médico infectóloga; e enfermero naval; f médico veterinario; g médico tropicalista; h máster en Salud Pública; i maestría en Epidemiología con mención en métodos cuantitativos; j maestría en Salud Pública; k maestría en Investigación Epidemiológica; l maestría en Control de Enfermedades Infecciosas; m PhD.
RESUMEN
Reportamos un brote de norovirus (NoV) ocurrido en un centro de entrenamiento militar peruano. Trece muestras de heces tomadas de casos iniciales resultaron positivas a NoV GII por RT-PCR. Se realizó un estudio caso-control para determinar factoresasociados a la infección. Se identificó 164 casos probables(tasa de ataqueclínica: 45,2%). El único factor asociado a la infecciónfue el "haber compartido habitación con un caso" (ORa=1,7; IC95% 1,1 a 2,7). Los hallazgos epidemiológicos sugieren que el virus fue propagado persona a persona. Futuras investigaciones de brotes de diarrea en el Perú deberían considerar al NoV como un agente etiológico.
Palabras clave: Norovirus; Brotes; Personal militar (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
We report an outbreak of norovirus(NoV) which occurred at a military training center in Peru. Thirteenstool samples that were taken from initial cases turned out positive for NoV GII by RT-PCR. A case-control study was performedto determine factorsassociated with infection.164 probable cases (45.2%clinical attack rate) were identified. The only factor associatedwith infection was "having shared room with a case" (ORa = 1.7; 95% CI 1.1 to 2.7).Epidemiological findings suggestthat the virus was spread person to person. Future investigations of outbreaks of diarrhea in Peru should consider the NoV as an etiologicagent.
Key words: Norovirus; Disease outbreaks;Military personnel (source: MeSHNLM).
INTRODUCCIÓN
Las gastroenteritis virales se presentancomo enfermedades endémicaso epidémicas en infantes,niños y adultos (1). Muchos virus, entre ellos rotavirus, adenovirus entérico, astrovirus y calicivirus causan diarrea severa en niños. El norovirus, por otro lado, suele afectar a poblaciónadulta (2). El norovirus (NoV) esla causa más frecuente de gastroenteritis a nivelmundial siendo responsable de alrededor de 50% de los brotes de esta condiciónen países desarrollados (1). En países de clima templadola mayor incidencia ocurre en los meses fríos del año (3). Su tiempo de incubaciónes de24 a 72 h y se caracteriza clínicamente por inicio agudo de nauseas, vómitos, dolor abdominaly diarrea no disentérica todo lo cual puede durar entre 2 a 4 díasenpersonas inmunocompetentes (1,4). Los vómitosson particularmente frecuentes, presentándose en más del30% de los casos (4).
La gastroenteritis por NoV suele presentarse en formaepidémica en lugares cerrados como hospitales,cruceros, centros de reposo o cuarteles (1). Puede transmitirse tanto por vía fecal-oral como persona a persona, a través de fómites o por aerosolización de partículas de vómito o heces (1) . Algunas característicasdel NoV facilitan su dispersión durante un brote, entreellas su baja dosis infectiva(5); la secreción viral larga por parte de los casos,incluso aquellos asintomáticos; la estabilidad del virus en concentraciones relativamente altas de cloro y a un ampliorango de temperaturas (6); y la ausencia de inmunidad a largo plazo (1).
Las poblaciones militares son particularmente susceptibles a brotes por NoV (7-9) debido al hacinamiento en el que conviven, los malos hábitos higiénicos y a la constante manipulación de grandescantidades de alimentos(7). Asimismo, dichos brotes puedencomprometer la efectividad operativa de los individuos afectados (10). Se han reportado brotes de NoV en estaspoblaciones en diversaspartes del mundo, muchosde ellos se iniciaron debidoal consumo de productosmarinos, pero se perpetuaron como consecuencia de la capacidaddel virus de transmitirse persona a persona (8,11,12).
El 3 de octubrede 2013, el sistema de vigilanciaelectrónica Alerta DISAMARde la Marina de Guerradel Perú recibió una notificación de incremento de casos de enfermedad diarreica aguda en uno de sus centros de entrenamiento ubicadoen Lima. Por tal motivo,se llevó a cabo una investigación con la finalidadde identificar el mecanismode transmisión y el agente etiológico del brote. A continuación presentamos los hallazgosde la investigación del brote así como las medidas de controlimplementadas para cortar la cadena de transmisión.
EL ESTUDIO
Un equipo de primerarespuesta formado por epidemiólogos y otro personalde salud del Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de EE. UU. (NAMRU-6), Lima, Perú y de la Marina de Guerra del Perú llegó al lugar el 4 de octubre de 2013. La investigación constó de dos fases: una descriptiva que permitió caracterizar el brote y generar hipótesis acerca de la fuente de contaminación y etiología; y una analítica, en la que se usó un diseño de caso-control para probar dichas hipótesis. La primera aproximación constó de entrevistas a personal clave, como médicos a cargo del manejo de los pacientesbajo observación. Del mismo modo, se revisó del libro de atencionesdel policlínico del centro de entrenamiento militarcon una ventana de 10 días previos al inicio del brote. El punto de corte de la búsqueda de casos corresponde a 3 periodos de incubación máximos (1 a 3 días) de la mayoría de patógenosvirales y bacterianos que afectanel tracto gastrointestinal, y se usó con la finalidad de identificar al caso primario.Se definió como caso probable a todo "pacienteprocedente del centro de instrucción que hubiera presentado diarrea, vómitos o dolor abdominaldesde el 20 de septiembre de 2013". Se consideró como caso confirmadoa todo aquel caso probable positivo para norovirusen la prueba de reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR).Durante esta primera fase se recolectó5 muestras de heces de pacientes en fase agudade la enfermedad para estudio de bacterias y virus, y 15 muestras ambientales que incluyeron agua, hisopadosde trapos de cocina, lavadero,licuadoras, tablas de picar, platose hisopado de manos a manipuladores de alimentos. Todas las muestras fueronprocesadas y analizadas en los laboratorios del NAMRU-6. Para el estudio de bacterias se usó técnicasde cultivo convencional. El diagnóstico de norovirus GI y GII se realizó mediantela técnica de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real doble haciendo uso de dos sets de cebadoresdiseñados para amplificar el área comprendida entre las regionesabiertas de lectura1 y 2 (ORF1 – ORF2).
Tras los primeros hallazgos del estudio descriptivo, se realizó un estudio caso-control para identificar factores asociados a la enfermedaddurante el brote. Este estudio se llevó a cabo 2 semanas después de reportado el caso índice, y el periodo de búsquedase amplió hasta 60 días previos al reporte, ante la sospecha de la presencia de casos aun más tempranos que no buscaron atención médica y que, como consecuencia, no figuraban en los registros. La definición de caso fue la misma usada para la fase descriptiva, mientras que los controles fueron todos aquellos estudiantes que no presentaron diarrea, vómitos o dolor abdominaldurante el periodo establecido. Las variables evaluadas incluyeron características clínicas, edad, sexo,año de estudios, contactocon personas sintomáticas, hábitos de lavado de manos y una historiadetallada de consumo de alimentos.
El cuestionario aplicado fue anónimo y autoadministrado. Se solicitó, además, una muestra de heces a todos los participantes para evaluar casos asintomáticos o no reportados. El Comité de Ética del NAMRU-6 fue notificado acerca del brote. Por tratarse de una intervención de salud pública, esta investigación no requirió pasar por un panel revisor. Para el análisis de datos se calculó Odds Ratios (OR) crudos y ajustados e intervalosde confianza al 95% usando análisis de regresión logística múltiple (stepwise) con STATA 13.0®. Aquellas variables con un p<0,1 ingresaron al modelo multivariado.
HALLAZGOS
La población de estudiantes en el centro de entrenamientofue de 450.
Primera etapa: estudio descriptivo
Se identificó 83 casos probables, de ellos 67 (80,7%) estuvieron disponibles para la evaluación. La mayorparte (90,9%) fueron estudiantes (tasade ataque clínica 18,4%). La mediana de la edad fue 20 años (rango: 17,5, 21,0) y el 92,5% fueron de sexo masculino. El casoíndice inicio sus síntomas el 29 de septiembre de 2013.Todos los casos fueronmanejados ambulatoriamente. El análisis bacteriológico de las 15 muestras ambientalesasí como de las cinco muestras de heces fue negativopara Salmonella, Shigella, Vibrio, Campylobacter, Yersiniaenterocolitica, Staphilococcus aureus, Bacilus cereus y Escherichiacoli enterotoxigénica. Cuatro de las cinco muestrasde heces resultaron positivas para NoV del Grupo II. La muestra restanteno fue procesada para NoV por ser insuficiente.
Segunda etapa: estudiocaso-control
En el estudio caso-control se entrevistó a 363 de los450 estudiantes del centro (80,7%),de los cuales 164 fueron casos y 199 controles (1:1,2).Asimismo, se obtuvo 79 muestras de heces (21,8%). Con la inclusiónde estos casos, la tasa de ataque clínica al culminarel brote fue tres veces mayor que la detectadaen el estudio descriptivo (45,2% vs 18,4%)y la mediana de la duraciónde los síntomas fue de 48 h (rango: 24- 72).El dolor abdominal (82,3%), el malestargeneral (53,3%) y la diarrea (54,9%)fueron los síntomasmás frecuentes y más de la tercera parte de los entrevistados(34,2%) reportó al menos 1 episodiode vómito. Trece de las 79 muestrasde heces colectadas fueron positivaspara NoV GII, dos de ellas correspondieron a controles (el primeroasintomático y el otro con síndrome febril inespecífico). Se encontró diferencia estadística entrecasos y controles en relacióna la presencia de NoV enheces (p=0,02). La curva epidémicamostró hasta tres conglomerados de casos, considerando que solo el último de ellos correspondería al brote por coincidircon el tiempo de incubación de NoV. El caso primario iniciosíntomas el 21 de septiembre de 2013 (Figura 1). La curva epidémicamuestra un patrón consistente con transmisión persona a persona.
El análisis bivariado se muestra en la Tabla 1. Lasvariables que resultaron asociadas a la infecciónfueron "el compartir habitación con un caso" (OR=1,7; IC 95% 1,1 a 2,6); "el lavarse las manos despuésde usar el gimnasio" (OR=0,6; IC 95% 0,4 a 1,0); y un grupo dealimentos entre los que figurabanla anchoveta (OR=1,7; IC 95% 1,1 a 2,9); frutas crudas (OR=0,5; IC 95% 0,3 a 0,8);ensalada de frutas(OR=0,6; IC 95% 0,4a 1,0) y ensalada de verduras (OR=0,6;IC 95% 0,4 a 0,9). Al realizar el análisis multivariado, solo "el haber compartido habitación con un caso" (ORa=1,6;IC95% 1,1 a 2,7; valor p=0,03)permaneció asociado a la enfermedad,ajustando por lavado de manos despuésdel gimnasio, ingesta de anchoveta, frutas, ensalada de frutas y verduras.
DISCUSIÓN
Este estudio documenta un brote de gran magnitudde enfermedad por NoV en un centrode entrenamiento militar del Perú, con una tasa de ataque clínica notablemente alta (45,2%). En comparación, durantelas operaciones "Desert Torment" y "Desert Shield"de las Fuerzas Armadas de Estados Unidos,se presentaron múltiples brotes por NoV con tasas de ataque quefluctuaron entre 6 y 13% (7). Cabe destacar que la tasa deataque calculada en nuestro estudio no estuvo basada en casos confirmados por laboratorio sino solopor nexo epidemiológico, por lo que es posible que unaproporción de dicha cifra se deba a otras etiologías de presentación clínica similar.
A pesar de que los brotes por NoV son reportados frecuentemente en todo el mundo, hay pocos datos del Perú (13-16). En la literatura científica solo figuran dos reportes en poblaciones militares en la región (8, 9). En la mayoría de los estudios en el Perú, como en el nuestro, el genotipo GII predominó (13-16). La infección por NoV suele introducirse en la población a través de la vía fecal-oraly perpetuarse en varias generaciones de casos a través de la transmisión persona a persona(7). En este brote, la curva epidémica y las asociaciones significativas con el haber compartido habitación con un caso sugiere que el virus se propagó dentro del centro de instrucción de persona a persona. Si bien en el análisis bivariado, algunos alimentos mostraron asociación, esta no se mantuvo presente en el análisis multivariado por lo que no fue posible asociar el inicio del brote con un alimento en especial. Es probable que la contaminación ambiental con el virus haya contribuido a la transmisión, como ha sidopreviamente reportado (17).
Debido a limitaciones logísticas no fue posible conseguir muestras de alimentos para análisis. Además, los hisopa- dos demanos de manipuladores de alimentos resultaron negativos para patógenos bacterianos, pero no fueron testeados para virus por no contar con un procedimiento estandarizado.Algunas de las recomendaciones brinda- das a las autoridades militares fueron el aislamiento de los casos en un área común; la suspensión de todas las actividades grupales durante la duración del brote; el la- vado de manos con agua y jabón especialmente después de acudir al baño y antes de comer; la desinfección frecuente de áreas comunes y superficies de alto tránsito (baños, teléfonos, manijas de puertas, computadoras, equipos de gimnasio etc.) y la eliminación inmediata de material usadopara limpiar heces ovómitos (7-18).
El caso primario probablemente fue aquel que inició síntomas el 21 de septiembre; sin embargo, se observaron previamente hasta dos conglomerados pequeños de casos positivos a NoV con duraciónde síntomas mayor a 45 días. Aunque la excreciónde NoV en heces normalmente suele durar 4 a 6 días tras el iniciode síntomas en pacientes inmunocompetentes, se ha observado tiempos de excreción de hasta 30 días (18), hecho que abre la posibilidad de que la introducción del virus causante del brote pudo haber ocurrido por un caso perteneciente a uno de los dos conglomerados precedentes. Teniendo esto en cuenta, es posible que varios casos probables ocurridos antes del brote principal quedaran sin detectar. Estos casos ocultos constituyeron un riesgo para el resto de la población y un reto para el personalde salud. El rol de estos individuos en el contagio fue difícil de evaluar en nuestro estudio debido al diseño de estudio retrospectivo que se realizó.
Brotes investigados en poblaciones militares muestran que existe con frecuencia un patrón de no búsqueda de atención médica (19). Nuestra hipótesis es que esta conducta es consecuencia de una preocupación real o percibidade los sujetos de quedar imposibilitados de salir de descanso al encontrarse bajo observación médica por enfermedad, inclusive solo por síntomas leves. Al quedar hospitalizado de manera obligatoria el paciente perdería el descanso de los fines de semanatras haber permanecido internado en la base de lunes a viernes,lo cual es considerado como un perjuicio grande, al parecer mayor que el de permanecer sintomático durante el entrenamiento diario.
Por esta tendencia de las poblaciones militares de esconderse de detección, hemos encontrado que la mejor manera de establecer tasas de ataque clínica reales y factores de riesgo en estas poblaciones es usando cuestionarios anónimos (19). Sin embargo, la necesidad de mantener el anonimato para obtener cifras reales no permitió relacionar al caso primario con aquellos individuos secretores de largo periodo, lo cual fue una limitación de nuestro estudio. Si bien existen sistemas de detección temprana de casos, como el sistema Alerta DISAMAR de la Marina de Guerra, es recomendable sensibilizar a la poblaciónmilitar en cuanto a las consecuencias potenciales que tendrían para la salud pública el no reportar sus síntomas a tiempo.
En conclusión, se identificó como NoV GII como el agente etiológico del brote, transmitido persona a persona por contactodirecto con un caso. La poca disponibilidad de pruebas diagnósticas moleculares y la falta de presupuesto para compra de equipos y capacitación de personal en zonas remotas hace difícil el diagnóstico del NoV en la mayoría de los casos (5-7). Es probable que el NoV sea responsable de gran parte de la carga de enfermedad por gastroenteritis a nivel nacionalen el Perú. Recomendamos mayor investigación al respecto e inversiónen la implementación y entrenamiento de personal en pruebas de detección en zonas de alto riesgo.
Descargo de responsabilidad: las opiniones vertidas en este artículo son de los autores y no necesariamente reflejan la política oficial o la posición del Departamento de la Marina, Departamento de Defensa, o el Gobierno de los Estados Unidos. Algunos autores son personal contratado por el gobierno de los Estados Unidos y este trabajo ha sido preparado como parte de sus funciones oficiales.
Agradecimientos: agradecemos al Dr. Hugo Gallo Seminariopor su colaboración con el estudio.
Contribuciones de autoría: MR, GS, RB, SG y DB han participado en la concepción y diseño del artículo. MR, GS, LL, RV,GL, JQ y MS participaron en la recolección de resultados. MR, GS,LL, RV, GL y MS analizaron e interpretaron los datos. MR se encargó de la redacción del artículo. GS, LL, RV, GL, SG, MS, JW y DB revisaron críticamente el artículo.MR, LL, JQ y JW aportaron pacienteso material de estudio.MR y JW participaron en la obtencióndel financiamiento. MR brindóasesoría estadística. LL, GL, SG, JQ y JW brindaron asesoríatécnica o administrativa. DB aprobó la versión final del artículo.
Fuentes de financiamiento: este trabajofue financiado por el fondo de la unidad de trabajo número 847705.82000.25GB.B0016.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.
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Correspondencia: Mariana Ramos Rodríguez
Dirección: Centro Médico Naval (NAMRU-6) Av. Venezuela cuadra 36 s/n, Bellavista, Callao.
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Recibido : 11-07-14
Aprobado : 11-02-15
