Artículo de Revisión
Balance entre riesgos y beneficios del tamizaje mamográfico de cáncer de mama ¿apoyaría su recomendación en mujeres peruanas?
Balancing risks and benefits of mammography screening for breast cancer: would you support its recommendation in Peruvian women?
Margarita Posso1,2,a, Teresa Puig1,3,b, Xavier Bonfill1,2,3,c
1 Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España.
2 Centro Cochrane Iberoamericano. Institut de Recerca Biomèdica Sant Pau (IIB Sant Pau), Barcelona, España.
3 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Institut de Recerca Biomèdica Sant Pau (IIB Sant Pau), Barcelona, España.
a Médica especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, MPH; b Médica especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, MPH, PhD; c médico especialista en Oncología Médica, MPH, PhD
El presente artículo forma parte de la tesis doctoral titulada: "Cribado poblacional del cáncer de mama: aspectos relacionados con la efectividad y coste- efectividad", de la autoría de Margarita Posso. Departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología y Medicina Preventiva. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona, España.
RESUMEN
El objetivo de este estudio es valorar, en base a un análisis crítico y estructurado de la evidencia, si el tamizaje mamográfico de cáncer de mama en Perú es una intervención recomendable. El análisis se realizó utilizando los criterios propuestos por el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Se realizó una búsqueda de la literatura en Medline y en otras fuentes de información nacional (literatura gris). Para el desarrollo de la recomendación, a favor o en contra del tamizaje, se utilizó la mejor evidencia disponible sobre los beneficios, riesgos, costos y preferencias de la población. Los resultados incluyeron cinco revisiones sistemáticas (RS) que evaluaron los riesgos y beneficios del tamizaje; dos evaluaciones económicas realizadas en Perú y un estudio que valoró indirectamente las preferencias de las mujeres peruanas. La calidad de la evidencia a partir de las RS fue moderada a favor del tamizaje en mujeres de 50 a 69 años. El balance entre riesgos y beneficios mostró una mayor probabilidad de sobrediagnóstico comparado con el beneficio en la reducción de la mortalidad. La estrategia más costo- efectiva fue la mamografía trienal. La percepción de barreras podría comprometer seriamente la participación de las mujeres. En conclusión, la recomendación a favor del tamizaje mamográfico en Perú es débil, más aun si se tienen en cuenta otras necesidades poblacionales más urgentes. En caso de llevarse a cabo, la estrategia de tamizaje más adecuada para la población peruana consistiría en realizar una mamografía trienal en mujeres de 50 a 69 años.
Palabras clave: Cribado; Neoplasias de la mama; Mamografía (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
The aim of this study is to assess the balance between benefits and risks of population-based mammography screening programs in Peruvian women. We followed the criteria proposed by the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) working group. A generic search strategy for published studies was performed using Medline and other sources of national data (gray literature). The evidence of benefits, risks, costs and preferences of the population was used in order to state a recommendation in favour, or against, screening. We found five systematic reviews (SR) that evaluated the balance between benefit and risks, two economic evaluations based on Peruvian data, and one study that reported the preferences of Peruvian women. The quality of evidence of the SR was moderate in favour of screening in women aged 50-69 years. The balance of risks and benefits showed a higher probability of overdiagnosis compared with the reduction in mortality. The most cost-effective strategy was the triennial mammography. Perceived barriers could seriously compromise the participation of women. In conclusion, the recommendation of mammography screening for Peruvian women is weak, even more if we take into account other health necessities of the population. However, if implemented, triennial mammography in women aged 50-69 years could be the more suitable screening strategy
Key words: Straining; Breast Neoplasms; Mammography (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, con una tasa ajustada por edad de 43,3/100 000 habitantes, según cifras publicadas en 2012 por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer, el cáncer de mama ocupa el segundo lugar en frecuencia en mujeres (1). En Perú, según el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, durante el periodo 2006-2011, el 16,6% (11 271) del total de casos de cáncer diagnosticados en mujeres correspondió a pacientes con cáncer de mama (2), afectando principalmente a las mayores de 50 años (80/100 000) (1). Así, en el país esta neoplasia es la tercera causa de mortalidad por cáncer, contando 10 defunciones por 100 000 habitantes (1) y la supervivencia es de 70% a los 5 años (3).
En Perú, aproximadamente un 40% de las pacientes son diagnosticadas en estadios avanzados lo que reduce las posibilidades terapéuticas y conlleva un peor pronóstico (3). La edad promedio al diagnóstico es 54 años y a la muerte 58,4 años (3). Esta rápida progresión de la enfermedad podría estar condicionada por el escaso acceso al tratamiento y su baja efectividad en los estadios avanzados pues solo un 69,5% de la población cuenta con un sistema de cobertura en salud (4). Se ha estimado que en la población femenina el 1,2% de los años de vida saludables perdidos debido a muerte prematura o discapacidad (AVISA) son atribuibles al cáncer de mama (3). En general, las enfermedades no transmisibles representarían el 66% de los AVISA y en particular los tumores malignos serían responsables del 7% de la carga de enfermedad (5).
Tal como lo establece la Organización Mundial de la Salud (OMS), las mujeres sintomáticas no se beneficiarían de un programa de tamizaje, sino más bien de un circuito de diagnóstico y tratamiento rápido (6). Para la población asintomática la mamografía es el único método de tamizaje que se ha revelado eficaz. Métodos de tamizaje como la autoexploración mamaria o la exploración clínica no han demostrado grandes beneficios (5). Los estudios disponibles muestran deficiencias en estas técnicas debido a su baja sensibilidad, alto porcentaje de falsos positivos, discontinuidad en la realización y variabilidad en la técnica (7-9).. Según un estudio realizado en Chile, durante el 2004-2007 se alcanzó un 65% de participación en el tamizaje clínico. A pesar de esta gran adherencia no se evidenció un incremento en el porcentaje de diagnósticos tempranos ni se redujo el porcentaje de estadios avanzados (10).
Existen estudios cuyos resultados indican un efecto beneficioso del tamizaje mamográfico sobre la reducción en la mortalidad por cáncer de mama (11,12) por lo que en muchos países se han implementado programas poblacionales (13,14). Sin embargo, desde el momento en que se establecieron estos programas ha existido un intenso debate en relación a sus posibles beneficios y perjuicios. Clásicamente se han descrito consecuencias negativas en las mujeres con resultados falsos positivos (15,16) y más recientemente el debate gira en torno al sobrediagnóstico. El sobrediagnóstico se ha definido como la detección de lesiones, incluidos algunos carcinomas, que debido a su historia natural nunca se habrían manifestado clínicamente (17). Los perjuicios derivados del sobrediagnóstico son frecuentes y conllevan un deterioro importante sobre la calidad de vida de las mujeres sometidas a otras pruebas diagnósticas invasivas o tratamientos quirúrgicos innecesarios (18,19).
El gran número de publicaciones científicas en este tema ha generado una mayor necesidad de sistematizar la revisión de la literatura para extraer conclusiones válidas. Si bien las RS proporcionan información esencial sobre la eficacia del tamizaje mamográfico de cáncer de mama, el juicio para recomendar una intervención a nivel poblacional requiere un enfoque más amplio. En este sentido, la utilización crítica de la evidencia para orientar la toma de decisiones es necesaria, más aún si tenemos en cuenta que los recursos son siempre limitados.
Durante los últimos años el sistema GRADE viene siendo ampliamente utilizado para el desarrollo de recomendaciones (20). Las organizaciones que están adheridas al grupo de trabajo o que utilizan GRADE son referentes a nivel internacional como son la OMS, la Colaboración Cochrane, diferentes sociedades científicas norteamericanas y europeas, entre otros. GRADE propone clasificar la calidad de la evidencia y desarrollar recomendaciones de forma explícita, rigurosa y consistente. Bajo este enfoque las recomendaciones a favor o en contra de una intervención deben desarrollarse con base en la mejor evidencia disponible y siguiendo principalmente los siguientes criterios: 1) los beneficios o la eficacia, 2) los riesgos o seguridad, 3) los costos o utilización de recursos, y 4) las preferencias de la población (21).
En Perú, mediante el denominado "Plan Esperanza" el Estado ha priorizado el manejo del cáncer (22). La Coalición Multisectorial liderada por el Ministerio de Salud ha planteado como objetivo para el año 2016 realizar como mínimo una mamografía al 30% de las mujeres mayores de 40 años (23). Con el objetivo de contribuir de manera cuantitativa a esta iniciativa, en este trabajo se han utilizado los criterios propuestos por el sistema GRADE para elaborar recomendaciones útiles para la toma de decisiones y adaptadas al contexto del país.
MÉTODO
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Para identificar estudios sobre la eficacia y seguridad de la intervención se realizó una búsqueda de la literatura en Medline. Se combinaron los términos relacionados con cáncer de mama, programas poblacionales de tamizaje y eficacia (Tabla 1). Las evaluaciones económicas y los estudios de preferencias también se buscaron en Medline incorporando en la estrategia anterior los términos relacionados con Perú, costos y valoraciones. La búsqueda manual de literatura gris se realizó principalmente para identificar estudios de utilización de recursos y preferencias de la población. Se revisaron las páginas web del Ministerio de Salud, la Dirección General de Epidemiología, el Instituto Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas y en el repositorio nacional de la Red Peruana de Tesis Digitales.
ELECCIÓN DE LOS DESENLACES O RESULTADOS CRÍTICOS. EFICACIA Y SEGURIDAD
Eficacia: el propósito del tamizaje es detectar precozmente las neoplasias y evitar que alcancen estadios más avanzados. Este adelantamiento en el momento del diagnóstico permitiría una intervención temprana y una disminución de la mortalidad por esta causa. Es por esto que la mejor forma de evaluar el impacto positivo del tamizaje mamográfico es midiendo la disminución en la mortalidad (17).
Seguridad: el sobrediagnóstico es el principal efecto indeseable en las mujeres participantes de un programa de tamizaje poblacional. Un cáncer sobrediagnosticado es aquel que de no ser por el tamizaje no hubiera alterado la vida de la mujer (17). El impacto negativo de las pruebas adicionales y los tratamientos innecesarios en las mujeres sobrediagnosticadas supera el impacto negativo de otros efectos indeseables como son los resultados falsos negativos o falsos positivos, la radiación en el tórax, etc. (17).
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
GRADE propone evaluar la calidad de la evidencia en su conjunto, independientemente de la calidad individual de cada uno de los estudios sobre la eficacia y seguridad. Así, para el desarrollo de este apartado, se valoraron de forma explícita y estructurada el riesgo de sesgo (limitaciones en los estudios), la inconsistencia, la dirección de la evidencia y la imprecisión de los desenlaces de interés. Se utilizaron las tablas GRADE para el resumen de la evidencia (21).
ANÁLISIS DEL USO DE RECURSOS
Se respondió a la pregunta sobre si el uso de recursos compensa el beneficio neto esperado. Por tanto, para el desarrollo de este apartado se han incluido solo evaluaciones económicas completas en las cuales se valore de forma simultánea el uso de los recursos respecto al efecto incremental ganado con una intervención frente a otra. Las evaluaciones económicas varían respecto al contexto en el que se desarrollan por lo que en este estudio solo se han incluido evaluaciones económicas desarrolladas en Perú.
ANÁLISIS DE LAS PREFERENCIAS DE LA POBLACIÓN
GRADE propone evaluar si se puede asumir que las preferencias son similares en la población que va a recibir la intervención. En caso de ser homogénea a favor la recomendación sería fuertemente aconsejable.
Para el desarrollo de este apartado se incorporaron referencias nacionales en las que se valoren de la forma más directa posible las preferencias de la población afectada.
DESARROLLO DE LA RECOMENDACIÓN FINAL
Considerando el balance entre riesgos y beneficios del uso de los recursos y las preferencias de la población, se desarrolló una recomendación a favor o en contra. La fuerza de la recomendación se basó en la incertidumbre de los resultados que afectan el sentido de la recomendación. Todo el proceso se estructuró utilizando la tabla propuesta por GRADE para la generación de recomendaciones (21).
RESULTADOS
Se identificaron cinco RS, elaboradas por reconocidos referentes científicos como son la RS Cochrane (24), la del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (25), las guías de práctica clínica de la Task Force canadiense (26) y estadounidense (27) y la RS de la Red Europea de Programas de Tamizaje de Cáncer de Mama (11). En todas se ha realizado un análisis combinado de los resultados de nueve ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en los que se incluyeron más de 600 000 mujeres entre 39 y 74 años (28-36) (Tabla 2).
EFICACIA DEL TAMIZAJE MAMOGRÁFICO SOBRE LA MORTALIDAD
La RS de Gøtzsche (24) reportó una disminución relativa de la mortalidad del 10 y 25% en los ECA, con una aleatorización óptima y subóptima, respectivamente. Esta RS concluye que una estimación más rigurosa del efecto sería del 15%, punto intermedio entre 10 y 25%. Por tanto, en términos absolutos, se evitaría una muerte de cada 2000 mujeres invitadas al tamizaje durante 10 años (Tabla 3).
A diferencia de la RS de Gøtzsche que utilizó para el metanálisis un modelo de efecto fijo, la RS publicada por el Grupo del Reino Unido (25) utilizó uno de efecto aleatorio. La principal diferencia consiste en que el modelo de efectos aleatorios incorpora en el análisis la variabilidad entre los estudios, lo que mejoraría el nivel de confianza y, en cierto modo, la validez externa de los resultados (37). Con este modelo se reportó una disminución relativa de la mortalidad del 20%. Aplicando este porcentaje a la realidad británica, donde las mujeres entre 50 y 69 años participan en el tamizaje de forma trienal, los autores estiman que para evitar una muerte sería necesario invitar a 235 mujeres durante 20 años.
Por su parte, los grupos canadiense y estadounidense (26,38) identificaron el mayor beneficio en el grupo de 50 a 69 años (21%) reportando que para evitar una muerte sería necesario invitar a participar durante 11 años a 720 mujeres (Tabla 3).
Si bien la mejor forma de medir la eficacia de una intervención es mediante los estudios experimentales, una aproximación más cercana a la realidad podría obtenerse a partir de otros diseños pragmáticos (39). Bajo esta premisa, el grupo europeo Euroscreen realizó un metanálisis de estudios observacionales. Además de los estudios de tipo caso control, se incluyeron aquellos que siguieron una metodología incidence-based mortality (IBM), lo que permitiría un manejo más adecuado del factor exposición (40). La disminución en la mortalidad estimada a partir de los estudios IBM fue del 25% y del 31% en los estudios de tipo caso control. Así, los autores reportaron que realizando el tamizaje bienal a 1000 mujeres durante 20 años se evitarían 7 a 9 muertes (11) (Tabla 3).
SEGURIDAD DEL TAMIZAJE EL SOBRE DIAGNÓSTICO
Los estudios disponibles dimensionaron el sobrediagnóstico como el exceso de neoplasias detectadas en el grupo tamizaje frente al número total de neoplasias clínicamente diagnosticadas en el grupo control. Dos perspectivas, la poblacional y la individual, han sido utilizadas para reportar el sobrediagnóstico. En ambas, el numerador está determinado por el exceso de neoplasias. Bajo una perspectiva individual, en el denominador se incluirían solo las neoplasias diagnosticadas durante el periodo del tamizaje mientras que bajo una perspectiva poblacional se incluirían también las neoplasias diagnosticadas durante el periodo posterior al tamizaje.
Tanto la RS Cochrane (24) como la del Reino Unido (25) consideraron adecuados para el estudio del sobrediagnóstico a tres ECA (28,29,41). En estos, las mujeres aleatorizadas al grupo control no fueron invitadas a participar de ningún tamizaje posterior a la intervención y tuvieron un periodo de seguimiento adecuado. La frecuencia de sobrediagnóstico fue del orden del 11% desde una perspectiva poblacional y alrededor del 19% desde la individual (25). Según la RS Cochrane esta cifra sería mayor, cercana al 30%, debido al tamizaje oportunista en el grupo control. Cifras menores (1 a 10%) se reportaron a partir de los estudios observacionales (38,42). Con estos datos, los autores estimaron que de cada 1000 mujeres invitadas a participar del tamizaje bienal durante 20 años, entre 4 y 20 mujeres sufrirían un sobrediagnóstico (11,24). Dicho de otra manera, si una mujer cribada recibe el diagnóstico de cáncer, la probabilidad de que se trate de un sobrediagnóstico sería de un 19% (25) (Tabla 3).
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
La mayoría de los EC incluidos en las RS mostraron limitaciones serias con posibles distorsiones en la aleatorización, ocultamiento de la secuencia, y cegamiento. Además, todos estos ECA fueron realizados hace aproximadamente 20 o 30 años por lo que su validez hoy en día podría quedar en entredicho, más aun considerando que el riesgo basal de la población femenina peruana es diferente a la población europea. Sin embargo, los resultados fueron consistentes, se midieron de forma directa y mostraron una gran precisión, por lo que finalmente la calidad de la evidencia fue moderada (Tabla 4).
El escenario es diferente para los estudios observacionales. En este caso, a pesar de tratarse de estudios contemporáneos, la calidad de la evidencia podría ser de baja o muy baja calidad debido a las limitaciones propias de su diseño, medición errónea entre la exposición y el desenlace, problemas con el manejo de las variables de confusión y grupos de comparación inadecuados (Tabla 5).
BALANCE ENTRE LOS RIESGOS Y BENEFICIOS
La incertidumbre en torno a las estimaciones del beneficio y el sobrediagnóstico fueron importantes. Por cada 1000 mujeres que participen del tamizaje durante 20 años, entre 2 y 9 muertes serían evitadas y de 4 a 20 mujeres sufrirían un sobrediagnóstico. Los principales determinantes de esta gran variabilidad fueron el tipo de estudio, la edad de las mujeres, la duración del tamizaje y del seguimiento. En todo caso, aunque el número de casos sobrediagnosticados parece ser más frecuente que el número absoluto de muertes evitadas, una clave para considerar un balance negativo sería determinar si las consecuencias del sobrediagnóstico alcanzan una magnitud cercana a la muerte.
La magnitud del efecto del sobrediagnóstico es difícil de calcular, en parte, porque no se ha podido cuantificar claramente su frecuencia. Es difícil determinar si una imagen sospechosa representa realmente un peligro para la mujer o, por el contrario, se trata de una lesión que nunca afectará su vida. Como ejemplo, los autores han considerado al carcinoma ductal in situ. Debido a su progresión lenta o estacionaria, en muchos casos este carcinoma no progresaría a estadios avanzados. Si fuera identificado en el tamizaje, sería innecesariamente tratado afectando negativamente la calidad de vida y el bienestar psicológico y económico de la mujer (15).
Otra clave para orientar bien el balance entre los riesgos y beneficios es identificar los grupos que más se beneficiarían de la intervención. Consistentemente el grupo de edad en que se observan los mayores beneficios es el de 50 a 69 años. Mujeres de otras edades podrían estar igual de expuestas a un sobrediagnóstico y obtendrían menos beneficios del tamizaje mamográfico.
USO DE LOS RECURSOS
Se han identificado dos evaluaciones económicas que comparan diferentes estrategias para el control del cáncer de mama en el Perú (43,44). Ambos estudios coinciden en reportar que solo brindar tratamiento a los casos sintomáticos sin incorporar ningún tipo de prevención sería la estrategia menos recomendable.
En el estudio de costo-efectividad de Zelle et al. (43), se comparan 94 posibles escenarios que combinan las actividades de prevención y tratamiento más relevantes en Perú. El análisis se realizó desde la perspectiva del Sistema de Salud y siguiendo la metodología recomendada por la OMS para el desarrollo de evaluaciones económicas de países en vías de desarrollo (WHO-CHOICE) (45). Se consideraron muy costo-efectivas a las intervenciones con una relación de costo-efectividad incremental (RCE) por debajo de $ 4608 para evitar un AVISA. El tamizaje con mamografía trienal en mujeres de 45 a 69 años, 60% fija (urbana) y 40% móvil (rural) combinado con el tratamiento estándar, sin trastuzumab, en todos los estadios de la enfermedad mostró una RCE de $ 4125 por AVISA, siendo así la estrategia más costoefectiva. Ampliar el rango del tamizaje trienal hasta los 40 años y realizarlo de forma bienal incrementaría la RCE a $ 5659 y $27 477, respectivamente. Otras estrategias, incluidas las combinaciones con examen clínico y punción inmediata con aguja fina (PAF), mostraron RCE por encima del umbral recomendado (43).
Desde la misma perspectiva del sistema de salud, un estudio de costo-utilidad comparó los años de vida ajustados por calidad (AVAC) que se obtendrían a partir de cinco diferentes estrategias. La mamografía, con un promedio en costo y AVAC de $ 35,93 y $ 0,3963, respectivamente, se reportó como la estrategia más recomendable. Tal como refiere el autor, la incertidumbre alrededor de esta estimación es bastante amplia, debido principalmente a la falta de datos representativos de la población peruana (44).
VALORES Y PREFERENCIAS
En Perú los estudios sobre conocimientos, actitudes, valores o preferencias de las mujeres frente al tamizaje de cáncer de mama son escasos (46-48). Recientemente Huaman et al. realizaron un estudio de validación del cuestionario de susceptibilidad, beneficios y barreras ante el tamizaje mamográfico en 296 mujeres entre 40 y 65 años. El 57,2% de las participantes refirió haberse realizado una mamografía alguna vez en su vida. En el análisis multivariado, los únicos factores asociados a realizarse una mamografía fueron la edad entre 50 y 60 años y tener conocimientos medios o altos sobre la mamografía y el cáncer de mama. Por el contrario, la percepción de las barreras (miedo, vergüenza, olvido, priorización de otras necesidades, etc.) estuvo fuertemente asociada a la no realización de la mamografía (46).
Aunque la utilidad del tamizaje parece ser reconocida en la población femenina peruana esto no queda reflejado en la realización habitual de este tipo de pruebas. Un estudio nacional en base a la Encuesta Demográfica de Salud Familiar 2008 (ENDES) reportó que un 34,6% de las mujeres entre 20 y 49 años se había realizado alguna vez el autoexamen de mamas. La realización de la mamografía sería mucho menos frecuente y con importantes diferencias geográficas a nivel nacional (49).
RECOMENDACIÓN FINAL
Como se muestra en la Tabla 6, basados en el análisis del equilibrio entre beneficios, riesgos, costos y preferencias, la implementación del tamizaje mamográfico en Perú sería débilmente recomendable en el grupo de mujeres de 50 a 69 años. Por otro lado, esta intervención no sería recomendable en las mujeres menores de 50 y mayores de 69 años debido a que los beneficios esperados no superarían los riesgos del tamizaje.
DISCUSIÓN
En el Perú las estrategias que no incorporan medidas preventivas y solo se basan en el tratamiento, han demostrado ser las menos recomendables (43,44). Es innegable el impacto negativo que esta enfermedad tiene en la sociedad por lo que de forma muy acertada se han iniciado importantes esfuerzos para mejorar el manejo del cáncer a nivel nacional. En todos los contextos los recursos son siempre limitados y aquellos que se dediquen al control de una enfermedad no pueden dedicarse a otras actividades. Este costo de oportunidad nos obliga a evaluar muy rigurosamente las estrategias disponibles y elegir las más eficientes.
Particularmente, en relación con el cáncer de mama, la propuesta de la Coalición Multisectorial consiste en realizar el tamizaje a las mujeres entre los 40 y 69 años, de preferencia se realizará examen clínico asociado a PAF en el grupo de 40 a 49 y mamográfico a partir de los 50 (15). Algunas consideraciones alrededor de esta propuesta podrían mejorar los resultados de una intervención a gran escala.
Sobre el tamizaje en el grupo de 40 a 49 años. No existe evidencia a favor del examen clínico como prueba de tamizaje a nivel poblacional, no ha demostrado reducir la mortalidad ni mejorar la detección del cáncer en estadios tempranos. De hecho, independientemente de la edad de la mujer, la OMS solo recomienda el tamizaje clínico en lugares en los que la mamografía no está disponible (50). Además, en mujeres jóvenes la frecuencia de la enfermedad no es alta, lo que reduciría aun más el valor predictivo positivo del examen incrementando el número de lesiones benignas detectadas. En este contexto, realizar una prueba invasiva, como es el PAF, para determinar la histología del tumor podría mejorar la precisión en los resultados. En contraposición, la PAF incrementaría los costos y la necesidad de recursos humanos adecuadamente entrenados. Por tanto, si incorporamos todos estos factores bajo la perspectiva GRADE, la recomendación sería débil en contra de este tipo de tamizaje en mujeres de 40 a 59 años.
En las mujeres a partir de los 50 años el tamizaje mamográfico trienal parece ser la prueba de elección. Reducir el intervalo a bienal o anual incrementaría los costos sin mejorar sensiblemente los beneficios, lo que representaría una mala utilización de los recursos (43). No solo es suficiente conocer el perfil de costo- efectividad o costo-utilidad de una intervención antes de implementarla, también es necesario valorar el costo de la información que será necesaria para evaluar los resultados de la misma (51). En Perú, este valor de la información podría ser alto. Sería necesario, por ejemplo, implementar un registro que permita evaluar cambios en los estadios al diagnóstico y su repercusión en la mortalidad. Así también tendrán que generarse otras fuentes de información para valorar el cumplimiento de los estándares del tamizaje.
Por otro lado, la participación y adherencia de las mujeres depende en gran medida de sus conocimientos y actitudes. En México, la baja participación reportada (22%) (52) sería parcialmente atribuible a la escasa información, la incomodidad y el miedo que sienten las mujeres frente al tamizaje (53). En Perú, una gran área de trabajo consistirá en educar a la población y mejorar la confianza de las mujeres en los servicios de salud. Según los estudios disponibles si los porcentajes de participación no acercan al 70% la intervención reduciría su nivel de costo-efectividad y los recursos asignados serían difícilmente justificables (43).
Finalmente, una barrera frente a la implementación de un programa coordinado a nivel nacional es la actual organización segmentada del sistema sanitario. El 85% de los médicos oncólogos ejercen en Lima donde, además, se concentran la mayoría de los equipos de prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer (54). Del mismo modo, la disponibilidad al tratamiento, que es un componente crucial en el manejo del cáncer, no está garantizada en todo el territorio nacional. Las poblaciones rurales estarían especialmente vulnerables debido a que los centros locales no pueden ofrecer un adecuado cuidado de las pacientes con cáncer. Por tanto, un reto importante consistirá en el equipamiento de los servicios de salud priorizando la máxima utilización de los recursos humanos y logísticos disponibles.
CONCLUSIONES
El tamizaje de cáncer de mama no solo supone beneficios sino también riesgos para la población participante. Si bien la mamografía es la única estrategia que ha demostrado una reducción en la mortalidad, el balance entre los riesgos y beneficios podría ser negativo si la intervención se implementa en la población equivocada. En Perú la recomendación es débil a favor del tamizaje mamográfico en las mujeres de 50 a 69 años y débil en contra en las mujeres fuera de este rango de edad. La evidencia disponible indica que los resultados más beneficiosos y costo-efectivos se presentarían mediante un tamizaje trienal en mujeres de 50 a 69 años. En lugares donde la mamografía está disponible, el tamizaje clínico no parece justificarse, mucho menos en mujeres jóvenes en quienes la prevalencia de la enfermedad no es alta.
Importantes retos en materia de equidad, educación, redistribución de los recursos, acceso y mejora de la confianza en los sistemas sanitarios podrían condicionar los resultados del tamizaje a nivel nacional. Frente a otras posibles áreas en las que invertir los recursos disponibles, solo mediante la evaluación rigurosa de los resultados del programa se podrá valorar si es justificable continuar con la intervención elegida. La toma de decisiones basadas en la evidencia es indispensable, en este sentido el sistema GRADE es una herramienta de gran utilidad.
Contribuciones de autoría: XBC y MPR han participado en la concepción del artículo, y su redacción. La búsqueda sistemática de la literatura, así como el análisis e interpretación de los datos fueron realizados por MPR y supervisados por XBC y TPR. TPR y XBC realizaron la revisión crítica del artículo y todos los autores han aprobado su versión final.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
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Recibido: 07-08-14
Aprobado: 28-01-15
