Sección Especial
Lecciones aprendidas en el control de Aedes Aegypti para afrontar el dengue y la emergencia de chikungunya en Iquitos, Perú
Lessons learned in the control of Aedes aegypti to address dengue and the emergency of chikungunya in Iquitos, Peru
Stalin Vilcarromero1,a,j, Wilma Casanova2,b, Julia S. Ampuero1,a,j,k, Cesar Ramal-Asayag3,c,j,k, Crystyan Siles1,a, Gloria Díaz5,d, Salomón Durand1,4,c, Juan C. Celis-Salinas3,c, Helvio Astete1,d,j, Percy Rojas3,e,j, Gabriela Vásquez-La Torre6,7,f, Johan Marín3,c, Isabel Bazán1,a, Yuri Alegre1,8,g, Amy C Morrison1,7,h,l, Hugo Rodriguez-Ferrucci4,i
1 Naval Medical Research Unit No 6. Iquitos, Perú.
2 Dirección Regional de Salud Loreto. Iquitos, Perú.
3 Hospital Regional de Loreto. Iquitos, Perú.
4 Hospital de Apoyo de Iquitos. Iquitos, Perú.
5 Laboratorio Regional de Salud Pública, Iquitos, Perú.
6 Universidad Nacional de la Amazonía Peruana. Iquitos, Perú.
7 University of California. Davis, EE.UU.
8 Centro de Salud Moronacocha. Iquitos, Perú.
a Médico investigador; b licencia en Enfermería; c médico Infectólogo; d biólogo; e médico salubrista; f bachiller en Biología; g médico especialista en Salud Familiar; h epidemióloga; i médico epidemiólogo; j magíster en Salud Pública; k PhD en Enfermedades Infecciosas y Tropicales; l PhD en Epidemiología.
RESUMEN
El dengue ha afectado a Iquitos desde 1990 causando varios brotes de gran impacto en la salud pública y por el que se desplegaron grandes esfuerzos para su control temporal. Actualmente, ante la expansión del virus chikungunya en las Américas y la amenaza de la emergencia del virus en Iquitos, reflexionamos a modo de lecciones aprendidas las actividades emprendidas en el área del control vectorial; la vigilancia epidemiológica; el diagnóstico y el manejo clínico durante los periodos de brotes de dengue, de modo que nos permita enfrentar mejor la amenaza de un brote del virus chikunguña en la ciudad más grande de la Amazonía peruana.
Palabras clave: Dengue; Dengue/prevención & control; Virus Chikungunya; Brote de virus (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Dengue has affected Iquitos since 1990 causing outbreaks of major impact on public health and for this reason great efforts have been made for its temporal control. Currently, with the expansion of the chikungunya virus in the Americas and the threat of the emergence of the virus in Iquitos, we reflect on lessons learned by way of the activities undertaken in the area of vector control; epidemiological surveillance, diagnosis and clinical management during periods of outbreaks of dengue, in a way that will allow us to better face the threat of an outbreak of chikungunya virus in the largest city in the Peruvian Amazon.
Key words: Dengue; Dengue/prevention & control; Chikungunya virus; Virus release (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En Iquitos, la ciudad tropical más grande de la Amazonía peruana, con una población de 432 476 habitantes (1) , y rodeada de los ríos Nanay, Itaya y Amazonas, el dengue es el arbovirus más frecuente (2). Fue reportado por primera vez el año 1990 al originar un brote de gran magnitud, pero de enfermedad no severa (3) y desde entonces, se hizo endémico, se caracterizó por la presencia de todos los serotipos, pero con predominancia de un determinado serotipo a la vez (4,5). Los casos graves eran frecuentes en los periodos epidémicos, sin embargo, con el ingreso del serotipo 2, genotipo americano-asiático (6), estos se observan en periodos interepidémicos (7). Las autoridades han implementado múltiples estrategias y medidas de control lo cual permite reflexionar sobre las lecciones aprendidas, especialmente antes de la emergencia del virus chikunguña.
ASPECTOS POSITIVOS EN EL CONTROL DEL DENGUE
1. Unidades de febriles de alto riesgo / Consultorio de febriles para el manejo sindrómico
Ambos han permitido, en situación de brotes, brindar una atención oportuna al paciente con síndrome febril agudo indiferenciado (SFAI), mientras el primero se enfoca en los signos de alarma o la presencia de comorbilidad para el internamiento; el segundo, lo hace en el paciente ambulatorio buscando el seguimiento, notificación y la detección temprana de los casos severos (8). Esto permite atender pacientes con SFAI en consultorios e internarlos en las unidades de febriles o en los centros de salud, en el caso de que presente signos de alarma, independientemente del diagnóstico etiológico, el cual inicialmente puede corresponder a dengue y luego cambiar a leptospirosis (9) u otra arbovirosis (10). Estas unidades han sido, monitoreadas por médicos infectólogos u otros médicos con experiencia, fortaleciendo el manejo clínico por el personal médico no especializado. Además, han recibido presupuestos adicionales de emergencia destinados a recursos humanos, farmacia, laboratorios, equipo médico, entre otros, y un área adaptada temporalmente para su funcionamiento. La implementación de ambos será importante en un eventual brote de chikunguña.
2. Fortalecimiento del Laboratorio Regional de Salud Pública
Esto se da por parte del Instituto Nacional de Salud (INS) y la Dirección Regional de Salud de Loreto (DIRESA Loreto), en cuanto a las capacidades de sus recursos humanos para poder realizar pruebas moleculares y serológicas, tales como la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR) y Elisa IgM, respectivamente. Este personal tiene actualmente una nueva ubicación en un área más espaciosa y segura. El Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales (CIETROP) del INS, y NAMRU-6 le han brindado apoyo y son parte del apoyo multisectorial en casos de alertas sanitarias.
3. Vigilancia epidemiológica
El personal de epidemiología de los establecimientos de salud (EE. SS.) cumplen con el reporte de los casos de dengue confirmados y, debido a la presencia de leptospirosis, y rickettsiosis (11), en el diagnóstico diferencial del SFAI se implementó parcialmente el uso de una ficha de síndrome febril, cuyo llenado ha facilitado el descarte laboratorial de las tres enfermedades, notificándose posteriormente según el resultado lo requiera. Aún está pendiente evaluar su utilidad. Adicionalmente, funciona una vigilancia centinela de síndromes febriles en algunos EE. SS. en la que participan la DIRESA Loreto, NAMRU-6, la Dirección General de Epidemiología (DGE), el INS, y los hospitales del Ministerio de Salud y de las Fuerzas Armadas, la que ha permitido identificar nuevos virus en pacientes febriles de la zona, como ocurrió con el virus Iquitos (12). Esto podría considerarse una vigilancia centinela para chikunguña con la finalidad de no duplicar esfuerzos.
4. Experiencia en el control del Aedes aegypti
El personal del área de control vectorial de la Dirección de Salud Ambiental de la DIRESA Loreto, distribuido en todos los EE. SS., ha desarrollado mucha experiencia en las actividades por intentar controlar al vector: fumigación espacial, uso de larvicidas, recojo de inservibles y reconocimiento de las especies en sus diferentes estadios. El año 2003 se inició la inspección domiciliaria del vector a través de los inspectores de viviendas quiénes, actualmente, también cumplen un trabajo educativo dentro de un plan comunicacional (13).
5. El trabajo multisectorial del Centro de Prevención y Control de Enfermedades y Desastres de la DIRESA Loreto (CPC)
El CPC ha permitido integrar todos los recursos y esfuerzos de las áreas implicadas en la prevención y control y, además, tuvo al Centro de Operaciones Emergencia (COE) (14), como un instrumento legal para ejercer el liderazgo multisectorial ante una alerta sanitaria. La participación y apoyo fue mayor cuando esta convocatoria la lideraba el director regional de salud, por lo que es importante el empoderamiento de la máxima autoridad. Este liderazgo, durante el brote del 2011, logró la activa participación de estudiantes de enfermería, medicina y de institutos en las actividades de control vectorial y médico-asistenciales, lo cual resultó beneficioso y forjó una mayor sensibilidad en ellos. Esto debería insertarse en su currículo educativo.
6. Grupos de investigadores nacionales y extranjeros en Iquitos
La presencia de reconocidos investigadores peruanos y extranjeros que laboran en Iquitos (INS-CIETROP, Universidad de California Davis, NAMRU-6), con experticia en temas de control, ha sido ocasionalmente aprovechada, fortaleciendo latoma de decisiones al unir la experiencia operativa y la investigación.
ASPECTOS POR MEJORAR EN EL CONTROL DEL DENGUE
1. La consideración del criterio clínico, epidemiológico, hemograma y pruebas rápidas para el diagnóstico: los médicos especialistas, tienen criterio clínico más homogéneo, pero están concentrados en los hospitales, por lo tanto son los médicos de atención primaria quienes atienden al mayor número de pacientes con SFAI. El manejo sindrómico funciona en la mayoría de los pacientes, pero, en ocasiones, se presentan casos graves en el que el manejo varía según la etiología; por ejemplo: leptospirosis pulmonar vs. hantavirosis o malaria vs. dengue, y es en este escenario en donde las pruebas rápidas podrían ser de utilidad, considerando las limitaciones que existen en las zonas endémicas (15,16). Por otro lado, el criterio epidemiológico podría ser de utilidad para descartar malaria; así como el hemograma, para el diagnóstico de dengue, leptospirosis (17,18) y chikunguña debido a la no variación del hematocrito (19). Es preciso establecer protocolos para definir la notificación apropiada y evitar trabajo de laboratorio innecesario.
2. Dificultad en la confirmación por laboratorio e interpretación: no es preciso confirmar al 100%, pero las muestras disponibles deberían permitir un alto rendimiento diagnóstico, sin embargo, dado que en su mayoría (70-85%) son muestras únicas obtenidas hasta el quinto día del inicio de enfermedad, estas deberían procesarse para PCR o aislamiento viral, siguiendo estrictos procedimientos estándares de calidad (20) que van desde la toma de muestra, su pronta conservación en cadena de frío, envío al laboratorio (prelaboratorio), hasta su procesamiento en un laboratorio apropiado, en donde se requiere reactivos, equipos calibrados, personal capacitado y control de calidad interno y externo.
Las condiciones de calor y humedad que caracteriza nuestra ciudad, sumadas a la falta de rigor en el proceso, pueden originar una disminución importante de su valor predictivo positivo. En este contexto, el contar con una segunda muestra (>14 días) para procesar Elisa IgM sería lo apropiado, a pesar de que el paciente puede ya no desearlo, además, implica realizar visita domiciliaria; transporte; personal dedicado a esa labor y presupuesto. Finalmente, el resultado requiere de una correcta interpretación (poslaboratorio), pero, se observa algunos problemas en la interpretación (21) como por ejemplo, considerar que un paciente es negativo cuando un resultado de cultivo viral o PCR o Elisa IgM es negativo. Esto es importante, especialmente para los involucrados en la vigilancia epidemiológica.
3. La vigilancia epidemiológica aún no es tarea de todos y la definición del caso probable: muchos profesionales de la salud, que brindan atención en hospitales, centros y puestos de salud, parecen no estar comprometidos con el llenado de la ficha epidemiológica, especialmente durante las guardias o fines de semana. Esto podría deberse a varios factores como la falta de tiempo o sensibilización en la notificación epidemiológica (22). La vigilancia se complementa con el proceso de toma de muestra por el personal del laboratorio del EE. SS. y, en ocasiones, se observa poco apoyo debido a la carga laboral, relegando esta función al personal de epidemiología.
En los datos de la DGE (23), se observa que los casos probables del 2011 al 2013 son casi 0, esto se debe a la exigencia de que el caso probable sea definido como confirmado o descartado, sin embargo, puede suceder que el resultado del laboratorio, tal como se discutió anteriormente, o que el criterio del nexo epidemiológico no permitan definir el diagnóstico, entonces estaríamos causando un subregistro. Se debe discutir estos dos aspectos para una redefinición.
4. El espacio de actividad en la transmisión: el movimiento de las personas en Iquitos es importante para la transmisión (24), especialmente, en aquellos lugares en donde la persona con dengue ha empleado su tiempo en forma significativa. Estos lugares denominados “espacios de actividad”, que pueden ser el lugar de trabajo, la casa de familiares, el domicilio etc., tienen mayor incidencia de dengue, lo cual constituye un riesgo y, por lo tanto, debería considerarse para las actividades de vigilancia activa y control. Además, un estudio realizado en nuestra región (25), ha demostrado la importancia de los transportes fluviales y terrestres para trasladar estadios del vector de un lugar a otro, es decir, si hay pacientes con enfermedad aguda y virémicos, puede iniciarse la cadena epidemiológica y dispersar un brote de Iquitos hacia otras comunidades y ciudades ubicadas a lo largo de los grandes ríos. Esto implica que debemos considerar: a). Los lugares o espacios de actividad de la persona con dengue para evaluar y realizar las tareas de control vectorial y nexo epidemiológico; y b). El control vectorial en las embarcaciones fluviales y terrestres para el control de la dispersión del dengue o del chikunguña.
5. Control vectorial frecuente, resistencia del insecticida, costo, calidad e impacto: las fumigaciones intensas (control del mosquito adulto) durante la presencia de casos severos y/o incremento de casos han disminuido la incidencia de casos, pero no han logrado una reducción sostenible del vector, elevándose en las semanas siguientes lo cual conlleva a nuevos ciclos de fumigación; renuencia de la población; mayor gasto y potencial resistencia al insecticida (26). El costo en Iquitos para realizar tres ciclos (tres vueltas) de fumigación a 91 000 viviendas es, aproximadamente, de 433 772 nuevos soles. Y para lograr la eficacia deseada, se debe asegurar la correcta conservación del insecticida, la calidad del lote y su adecuada aplicación. Esto demanda control de calidad mediante la vigilancia permanente de la resistencia a los insecticidas, la evaluación de la eficacia de los productos químicos antes de su adquisición y aplicación en cada ciclo; capacitación y adiestramiento del personal fumigador en técnicas de aplicación, calibración de los equipos (motomochilas); concentración correcta de los componentes y almacenamiento de los insecticidas en ambiente temperado. Además, está el control larvario basado en la aplicación del “abate” o “temephos” y del monitoreo, sin embargo, ya es frecuente la presencia de larvas en zonas públicas como sifones, cunetas, canaletas, cementerios, casas cerradas, embarcaciones fluviales; el monitoreo del índice de adultos o de pupas total es más confiable que el índice aédicos. Finalmente, debería implementarse un sistema de licitación y compra de insecticidas a nivel central y regional eficiente, de modo que se tome en cuenta la presión de selección sobre la población vectorial.
6. Falta de empoderamiento de la población y actividades educativas comunicacionales: la población todavía no se empodera con las actividades de control vectorial, ya que persistentemente se observan criaderos en sus domicilios, e incluso en la campaña de “recojo de inservibles”, algunos esperan que el personal de salud recolecte sus criaderos presentes en sus casas, o acumulan sus residuos sólidos fuera de sus casa a la espera del transporte. Debe reforzarse el trabajo educativo de los inspectores de vivienda.
Por otro lado, el trabajo con los medios de comunicación ha sido notorio durante periodos de brotes o ante la alarma generada por los medios (Figura 1), pero ha estado casi ausente en periodos de silencio epidemiológico. Ambos componentes se deben trabajar arduamente, usando lenguaje y modelos de la región, con un apoyo financiero sostenible, multidisciplinario, enfatizando la educación en niños y con resultados a lograr en el largo plazo (27).
7. Dispositivos legales de alcance nacional, regional y municipal: en el Perú la “no inviolabilidad del domicilio” se estableció como un derecho constitucional, ello impide al personal de salud o a la fiscalía de prevención del delito, poder ingresar legalmente a los hogares que rechazan las actividades de prevención y control, así como en viviendas cerradas y deshabitadas donde se observa riesgo para la salud para el resto de la población. Este impedimento legal afecta también las acciones para controlar malaria, leptospirosis y otras zoonosis. Sin embargo, la constitución también establece excepciones (28) a este derecho por razones de sanidad, pudiéndose, teóricamente, efectuar el ingreso luego que una resolución regional o municipal establezca la emergencia sanitaria. Es importante definirlo con las autoridades locales, del Ministerio Público y del Poder Judicial.
8. Trabajo multisectorial en el saneamiento ambiental urbano y el problema del agua: durante los periodos interepidémicos faltó liderazgo multisectorial para la actividad preventiva promocional en la población. La limpieza urbana de los sifones y cunetas, la vigilancia de los recicladores informales y formales, y la adopción de medidas en contra de las casas abandonadas, no fue realizado adecuadamente por parte de las autoridades municipales, lo que, sumado a las lluvias, propiciaron criaderos difíciles de predecir o controlar (Figura 2).
Por otro lado, las ciudades amazónicas se caracterizan por un crecimiento urbano, periurbano y rural desordenado, lo cual incrementa las carencias de los servicios básicos de agua/desagüe (29) (Figura 3). Otro problema adicional en Iquitos es la falta diaria de agua potable en los hogares, propiciando que usen recipientes para colectar agua, y conllevando a la formación de criaderos intradomiciliarios. Deben evaluarse soluciones en el mediano plazo.
9. El rol de los asintomáticos: e studios realizados en Iquitos han demostrado que la proporción de sintomáticos/asintomáticos en personas infectadas por el virus puede ser de 1/4,5 a más (7) y que algunos con infección asintomática presentan viremia significativa (24). En dengue, es importante determinar el rol de las personas con infección asintomática en la transmisión, aunque en el caso del virus chikunguña, puede que no tenga mayor relevancia, ya que la proporción de sintomáticos es del 90% (30).
10. La prevalencia elevada de otras enfermedades metaxénicas y zoonóticas: como malaria o leptospirosis, que requieren esfuerzos y presupuesto para su control, por lo que debe considerarse un enfoque integral.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El control vectorial es pilar importante (como estrategia sanitaria), pero debe hacerse siguiendo un estricto control de calidad que va desde la adquisición del insecticida hasta su aplicación y considerando el índice de adultos o de pupas total para el monitoreo vectorial.
La vigilancia epidemiológica debe considerar el espacio de actividad (movimiento humano), la dispersión del vector a través de las embarcaciones fluviales/terrestres y la presencia de otras etiologías en el diagnóstico diferencial, por lo que sería apropiado el obtener una muestra en una persona convaleciente para la definición diagnóstica final.
Se debe trabajar el componente preventivo-promocional para un empoderamiento y participación de la población en las actividades de control.
Agradecimientos: al Dr. Moisés Sihuincha, Dra. Sandra Olkowski y Dr. Aldo Atarama, por la revisión del manuscrito; al Dr. Carlos Álvarez, y al personal que labora en los diferentes establecimientos de salud de la DIRESA Loreto y hospitales, en las áreas de control vectorial y epidemiología.
Contribuciones de autoría: SV, WC, JSA, CRA, CS, GD, PR, JCCS, HA, SD, GV, JM, IB, YA, ACM y HR han participado en la concepción del artículo, la recolección de datos, su redacción y aprobación de la versión final.
Descargo de responsabilidad: las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son propias de los autores y no deben interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión de la DIRESA Loreto, el Ministerio de Salud, el Departamento de la Marina o del Servicio Naval de los Estados Unidos. Algunos de los autores de este trabajo (SV, CS, HA y IB) laboran para el Ministerio de Defensa de los Estados Unidos y este trabajo ha sido preparado como parte de sus funciones oficiales. Debido a esto, el presente trabajo no está protegido por leyes de derechos de autor, ya que constituye contribución del gobierno de los Estados Unidos. Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
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Correspondencia: Stalin Vilcarromero
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Recibido: 02-02-15
Aprobado: 18-03-15
