¹ Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.

² Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.

Objetivos. Determinar la prevalencia de deficiencia de vitamina A (DVA) y anemia nutricional (AN), en menores de cinco años en Perú. Materiales y métodos. Estudio transversal con muestreo probabilístico, estratificado y multietápico realizado entre noviembre de 2007 y abril de 2010. Se incluyó 2736 niños para AN y 1465 para DVA. Se definió AN a valores de Hb <11 g/dL. La DVA fue identificada por retinol sérico con valores < 20 µg/dL. Se estudiaron variables sociodemográficas relacionadas con el niño y la madre, además de su participación en programas de control de crecimiento y desarrollo, programa integral nutrición y suplementación con hierro y vitamina A. Se realizó el análisis para muestras complejas, se calculó estadísticas descriptivas y de regresión logística con un IC del 95% y un nivel de significación de p<0,05. Resultados. La prevalencia de DVA fue de 11,7% (IC 95%: 9,4-14,4), las prevalencias más altas fueron en niños menores de cinco meses (44,6%), y que viven en áreas rurales (19,5%). La prevalencia de AN fue de 33% (IC 95%: 29,9-36,1), siendo mayor en los niños menores de 11 meses (68,2%) e hijos de madres con 13 a 19 años de edad (55,4%). Conclusiones. La DVA es un problema de salud pública que se mantiene, siendo los más afectados los niños que viven en las áreas rurales y en la selva. La prevalencia de AN muestra una ligera mejora. Es necesario mejorar la eficiencia e impacto de los programas de suplementación con vitamina A y hierro.

Palabras clave: Vitamina A; Anemia; Niño; Factores de riesgo (fuente: DeCS BIREME).

Objectives. To determine the prevalence of vitamin A deficiency (VAD) and nutritional anemia (NA) in children under five in Peru. Materials and methods. Cross-sectional study with a stratified and multi-staged probabilistic sample conducted between November 2007 and April 2010.2,736 children were included for NA and 1,465 children for VAD. NA was defined as Hb<11 g/dL.VAD was identified by serum retinol levels <20 µg/dL. Sociodemographic variables related to the child and the mother were studied in addition to their participation in growth control and development programs, integrated nutrition program and supplementation with iron and vitamin A. Analysis of complex samples was performed, descriptive statistics and logistic regression with 95% confidence intervals and a significance level of p<0.05 were calculated. Results. The prevalence of VAD was 11.7% (95% CI: 9.4 to 14.4). The highest prevalences were in children under five months (44.6%) and those living in rural areas (19.5%). The prevalence of NA was 33% (95% CI: 29.9 to 36.1) and was higher in children under 11 months (68.2%) and children of mothers aged 13-19 years old (55.4 %). Conclusions. VAD is a public health problem that remains, with the most affected children living in rural areas and in the jungle. The prevalence of NA shows a slight improvement. It is necessary to improve the efficiency and impact of programs that include supplementation of vitamin A and iron.

A nivel mundial se estima que aproximadamente 140 millones de niños en edad preescolar sufren de la deficiencia de vitamina A (DVA) anualmente ⁽¹⁾. La vitamina A es necesaria para mantener la diferenciación celular dentro de límites normales; desarrollar resistencia contra las infecciones, mantener la integridad de los epitelios; la producción de glóbulos rojos, mantener un buen registro visual y en el proceso de reproducción ⁽²⁾. Igualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que existen 1,6 billones de anémicos en el mundo, de los cuales aproximadamente dos tercios son niños preescolares, principalmente en África y en el sudoeste asiático ⁽³⁾.

En el Perú los problemas nutricionales que afectan a los niños en edad preescolar son principalmente la deficiencia de hierro (AN) y la DVA. El primer estudio nacional sobre AN fue el realizado el año 1975, en el marco de la Evaluación Nutricional del Poblador Peruano (ENPPE) donde se encontró un 42,2% de AN en niños menores de cinco años; siendo la selva el ámbito más afectado con el 57,2% ^(5)..

Posteriormente, el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) del Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú, con el apoyo del Instituto Nacional de Estadística e Informática, publicó regularmente información respecto a la prevalencia de la AN mostrando que esta deficiencia pasó del 57% en 1996 a 37,7% el 2010 ⁽⁶⁾. Respecto a la DVA en niños menores de cinco años, estudios nacionales también realizados por el CENAN, identifican prevalencias de 19,2% en 1997, y de 13% en el 2001 ⁽⁷⁾.

El objetivo del presente trabajo es evaluar la magnitud y determinantes de la deficiencia de vitamina A (DVA) y anemia nutricional (AN), en niños menores de cinco años en Perú.

El INS/CENAN llevó a cabo el Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales (MONIN), noviembre 2007-abril 2010 ⁽⁸⁾. Su método fue una encuesta continua (transversal repetida), por muestreo aleatorio multietápico, del universo de niños menores de cinco años, dividido en cinco ámbitos geográficos. Los procedimientos bioquímicos aplicados a los niños en cada hogar evaluado fueron: hemoglobina mediante el sistema HemoCue® (n=2736); mientras que retinol sérico se obtuvo a una parte de ellos (n=1465), a través de una muestra de sangre venosa del brazo.

Entre los criterios de exclusión (retinol y hemoglobina) para la toma de muestra sangre, se consideraron: a). Paciente convaleciente de alguna enfermedad u operación; b). Paciente en estado febril mayor de 39 °C, en los 2 últimos días, y c). Paciente con diarrea (siete deposiciones diarias) en los dos últimos días.

En el caso del retinol sérico se obtuvo una muestra de 5 mL de sangre del brazo mediante la técnica de aguja libre. Dicha muestra fue centrifugada de manera manual por un tiempo no menor de diez minutos con la finalidad de separar el plasma del paquete de glóbulos rojos. El plasma de la muestra fue transferido a crioviales, tomando en consideración que este proceso se realice en ausencia de luz directa de día o luz solar, así como que la muestra mínima de plasma sea de 1,2 mL. Las muestras de plasma fueron conservadas en refrigeración con unidades de gel congeladas dentro de un cooler KST por un tiempo de cuatro horas como máximo. Luego de este tiempo las muestras de plasma fueron congeladas a una temperatura de -20 ºC, previa verificación de la temperatura con un termómetro digital. El transporte de las muestras hasta el laboratorio de CENAN se realizó con hielo seco (4 kg mínimo) o mediante el uso de un termo criogénico Dry Shipper. El punto de corte para determinar DVA fue < 20 µg/dL ⁽⁹⁾.

Para el análisis de datos de hemoglobina, se consideró el punto de corte por debajo de 11 g/dL como anemia ⁽¹⁰⁾. Se realizó un ajuste de las mediciones de hemoglobina en función de la altitud ⁽¹¹⁾ de la que provenía la muestra.

Para la variable de control de crecimiento y desarrollo (CRED) se consideró al niño como “controlado” si presentaba más de 6 controles; esta información fue verificada en su carnet correspondiente. Con respecto a la enfermedad diarreica aguda (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA), si el niño había presentado episodios de diarrea o tos persistente durante los 15 días previos a la encuesta, respectivamente.

En el caso del Programa Integral de Nutrición (PIN), se indagó por los miembros que están inscritos o son beneficiarios de cualquiera de los dos subprogramas (infantil - escolar). La respuesta inicialmente esperada fue la espontánea; si el entrevistado no recordaba se le leía la lista de programas existentes en la zona, o se describía sus características para que lo reconociera.

Se preguntó si el niño había recibido una dosis de sulfato ferroso durante la semana previa a la entrevista. Para la suplementación de vitamina A el periodo de referencia fue en los últimos seis meses. En ambos casos la respuesta fue corroborada con el carnet correspondiente.

Se ha considerado pobres a los que presentan una o más necesidades básicas insatisfechas (NBI), y no pobres a los que las tenían satisfechas ⁽¹²⁾. Para analizar la variable lactancia materna se preguntó a la madre del niño en investigación si alguna vez recibió pecho.

La información fue analizada mediante el paquete estadístico Statistical Pachage for the Social Sciences (SPSS) versión 15.0, con módulo Complex Samples. Los datos son presentados en prevalencias con su respectivo IC al 95%. La asociación de las variables categóricas se hizo mediante la prueba de chi cuadrado con un p<0,05. En el caso de la normalidad se aplicó el test de Kolgomorov-Smirnov y para la homogeneidad de las varianzas el test de Levene. Se estimó análisis de regresión logística múltiple para verificar asociación entre factores determinantes. La presentación de los OR son ajustados.

El estudio se realizó en el marco de la vigilancia que periódicamente efectúa el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del INS. Se aplicó un consentimiento informado que formó parte del protocolo enviado al comité de investigación.

La Tabla 1 presenta la prevalencia de DVA encontrada, se observa que el 11,7% de niños presenta DVA. La prevalencia en el sexo femenino es de 12%. En lo que respecta a la edad del niño, la mayor prevalencia se encontró en el grupo de 0 a 5 meses (44,6%). La prevalencia disminuye conforme avanza la edad, salvo en el grupo de 36 a 47 meses. Se observa que la prevalencia de DVA es mayor conforme se presenta más peso al nacer. En cuanto a la edad de la madre, la prevalencia más alta de DVA fue en el grupo de 20 a 29 años con 13,9%. Respecto al nivel educativo de la madre, la mayor prevalencia se encontró en el grupo de madres con educación primaria (15,6%), aunque no debiéramos obviar a madres del grupo “no lee, ni escribe”. Los niños de hogares pobres presentan mayor prevalencia 13,8%; asimismo, aquellos que habitan entre 0 a los 999 metros de altitud (12,3%) y los niños de la selva (16,2%). Los niños que viven en áreas rurales (19,5%), tienen mayor probabilidad de presentar DVA (OR 2,3; IC 95%: 1,2-4,3).

En la Tabla 2, se presenta las prevalencias deficiencia de vitamina A según estrategias para promover la salud del niño y el control de la morbilidad. Se observa que la mayor DVA se encuentran en los niños que no tienen un control adecuado de CRED (12,8%), que no son beneficiarios del PIN (12,2%), que no recibieron suplementos de vitamina A (12%) y que no recibieron suplementos de Hierro (11,8%). En relación a indicadores de morbilidad, los niños que presentaron antecedente de EDA presentaron mayor DVA (14,5%), lo mismo sucede con lo que tuvieron IRA (13%). Por otro lado, el 15,1% de los niños que alguna vez tuvieron lactancia materna presentó DVA. Existe menor probabilidad de presentar DVA, en niños que no tuvieron antecedente de EDA (OR 0,6; IC 95%: 0,3-0,9).

La Tabla 3 presenta el número de niños a quienes se evaluó AN. La prevalencia nacional de AN fue 33,0% existiendo mayor prevalencia en hombres (34,7%). La prevalencia de AN fue mayor en el grupo de niños de 0 a 5 meses y el de 6 a 11 meses, ambas con 68,2%. Conforme se incrementa la edad las prevalencias de AN van disminuyendo. En relación al peso al nacer del niño, la prevalencia más alta de AN la tienen los niños de más bajo peso al nacer. Los niños de madres adolescentes presentaron mayor prevalencia de AN (55,4%), asimismo, los niños de madres sin ningún nivel de instrucción (46,3%, p<0,034), que provienen de hogares pobres (35,6%), que viven en áreas rurales (42,2%), que habitan por encima de los 3000 metros de altitud (53,9%) y que residen en la sierra rural (48,2%). Las variables que mejor explican el riesgo de presentar AN son: ser hijo de una madre que no lee ni escribe (OR 3,2, IC 95%: 1,3-7,8) o con educación primaria (OR 1,9; IC 95%: 1,2-3,2); y residir a un nivel de altitud de 3000 metros a más (OR 5,8; IC 95%: 1,5-23,2).

La Tabla 4 , muestra la relación de la AN con algunas estrategias que promueven la salud. Las mayores prevalencias se encontraron en los niños que no tenían un adecuado control CRED (33,3%), en los beneficiarios del PIN (52%), en los niños que recibieron suplementos con vitamina A (43,6%), y niños que recibieron suplementos con hierro (44,6%). Con respecto a los indicadores de morbilidad analizados, los niños que tuvieron antecedentes de EDA (41,8%) e IRA (33%), y los que habían recibido lactancia materna (57,7%) presentaron mayor prevalencia de AN. Lactancia materna (OR 2,6; IC 95%: 1,8-3,7) estuvo asociado con anemia.

La prevalencia encontrada en DVA y AN en niños menores de cinco años del Perú, confirma su importancia como problema de salud pública. La causa de la AN es multifactorial, entre las más reconocidas están la deficiencia de micronutrientes (hierro, vitamina A, vitamina B12, folatos); infecciones (parasitosis, malaria, inmunodeficiencias) y desórdenes inherentes a las células de la serie roja. El objetivo de este estudio no fue identificar su causa principal, se asumió que esta deficiencia nutricional se explica principalmente por la deficiencia de hierro, siguiendo la conclusión de otros estudios ⁽¹³⁾.

La OMS establece que la DVA es un problema de salud pública cuando la prevalencia de retinol sérico se encuentra por debajo del punto de corte considerado como adecuado (20 µg/dL). En ese sentido, y refiriéndose a niños mayores de 6 meses, cuando existe una prevalencia de 20% o más, el problema es intenso, de 10 a 19% es moderado y menos del 10% se trata de un problema leve ⁽¹⁴⁾. El presente estudio muestra que la prevalencia de DVA es de 11,7%, luego en el Perú se estaría frente a un problema moderado. Situación diferente en otros países de la región, por ejemplo Argentina, donde los niños de 5 a 33 meses de hogares carenciados, presentaban prevalencias de 26%(Buenos Aires), 32% (Chaco) y 46% (Corrientes) ⁽¹⁵⁾. De la misma manera, en Brasil alcanzó a 21,8% ⁽¹⁶⁾. Solo en Venezuela existe una prevalencia ligeramente menor (10%) ⁽¹⁷⁾. En la India, el problema es grave, la prevalencia pueden llegar a un 62% e incluso con presencia de signos clínicos como manchas de Bitot en un 0,8% ⁽¹⁸⁾.

En el Perú, uno de los primeros trabajos que reporta la situación de la DVA, fue realizado por el Instituto de Investigación Nutricional (IIN) en Piura (32,8%) y Puno (14,1%) el año 1991 ^(19).A partir del año 1997, el país cuenta con información a nivel nacional 19,2% (1997), 10,4% (1999), experimentándose un ligero incremento el 2001 (13%) ⁽⁷⁾. En lo que respecta a la localización del problema por ámbito geográfico, los estudios mencionados señalan que la sierra rural constituye el más afectado. El presente estudio confirma esta tendencia de la sierra rural (12,9%), incorporándose la selva, con una prevalencia del 16,2%.

Las principales causas de DVA pueden ser resumidas en dos categorías: (1) inadecuada alimentación, y (2) presencia de procesos infecciosos, que podrían incidir en una disminución de las concentraciones de retinol sérico en las primeras 24 h después de su instalación (en el caso EDA se agrega el aumento de la pérdida)⁽¹⁶⁾. No fue encontrada diferencia estadística significativa en relación a la prevalencia de DVA por sexo, resultado semejante fue observado en otros estudios ^(17-19), tampoco con la edad de la madre ^(16-20).

Aquellos niños que no recibieron suplementación con vitamina A, tuvieron mayor prevalencia de DVA, similares resultados se han encontrado en la India ⁽¹⁸⁾ y en Guinea-Bissau ⁽²⁰⁾. Lo que llama la atención es que la cobertura de la suplementación es muy baja, lo que estaría indicando la existencia de algún problema en su operatividad y que por ende no cumpliría el objetivo para lo cual fue creado y por otro la presencia de DVA en los suplementados daría que pensar.

Existe abundante información a nivel nacional respecto a la AN ^(5,21). Últimamente, el Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales - (MONIN) del MINSA (2008-2009), señaló una prevalencia en niños de 6 a 35 meses del 43,4%, siendo la sierra rural el área con más alta prevalencia (58,1%) ⁽²²⁾. ENDES 2010 identificó una prevalencia de 37,7% ⁽⁶⁾. Los resultados del presente estudio, han mostrado que el 33% de niños presenta AN. Luego, y siguiendo la norma OPS, esta cifra indica que la AN constituye un problema moderado de salud pública en el Perú⁽¹³⁾, frente a las cifras de 1975 que mostraron que el problema era severo (40% y más) ⁽²¹⁾. En este grupo de edad, existen tres factores que explicarían la prevalencia identificada: la reserva insuficiente de hierro al nacer, el bajo peso al nacer y la elevada velocidad de crecimiento, que da como resultado un balance negativo entre la ingesta y las pérdidas ⁽²³⁾.

En el mundo existen algunos países que, prácticamente, duplican la prevalencia peruana (Kenia con 78,8% ⁽²⁴⁾, India con 75,3% ⁽²⁵⁾, y 67,7% ⁽¹⁸⁾). También hay países con prevalencias ligeramente mayores como Palestina con 39,5% ⁽²⁶⁾, Brasil 37% ⁽²³⁾, y otros con prevalencias más bajas como en México 20,6% ⁽²⁷⁾ En Cuba, en el período del 2005 al 2011, la prevalencia pasó de 31,8 a 26%, como consecuencia de una estrategia de fortificación de alimentos acompañado de intervenciones educativas ⁽²⁸⁾.

Este estudio muestra que los varones presentan una mayor prevalencia; esto podría deberse a que ellos serían más propensos a la AN, consecuencia de su particular metabolismo del hierro (en absorción y pérdida), composición corporal e influencias hormonales ⁽²⁹⁾. Con relación a la edad, la prevalencia va disminuyendo conforme se incrementa la edad, fenómeno reportado en distintos estudios ^(24-26). La prevalencia encontrada en estos grupos se debería a insuficientes depósitos de este elemento para sostener el crecimiento de los niños de esta edad. La asociación encontrada con la educación de la madre ha sido reportada también en Kenia ⁽²⁴⁾ .

En cuanto a la asistencia de los programas asistenciales, no se observa ninguna asociación entre las variables analizadas; lo mismo sucede con la morbilidad; se debe señalar, que existe una baja cobertura del programa de suplementación con hierro; en la India, pese a la existencia de un programa de este tipo para controlar la AN, se ha constatado un incremento de su prevalencia⁽²⁵⁾.

Los resultados reportados para con la lactancia materna y AN son confusos; muestran una mayor prevalencia y riesgo entre aquellos que sí la recibieron. Este hecho podría explicarse por el rango de edad del estudio. La LM exclusiva, hasta los seis meses de edad, asegura un correcto aporte de macro y micronutrientes; posteriormente, este requerimiento se incrementa y el niño requiere el aporte de otros alimentos, asociado al hecho de no presentar infecciones.

Da la impresión que los programas de asistencia para controlar la DVA y la AN no representarían una gran ayuda. Ello no debía llamar la atención; según la información registrada por ENDES 2010, la cobertura de ciertos programas dirigidos a mejorar la salud entre la población de 6 a 36 meses, presentaban bajas coberturas siendo del 35,4% para CRED y 33,5% para el PIN, suplementación con hierro 18,4%. Lo mismo sucede con las intervenciones contra el EDA e IRA (18,9 y 18,3%, respectivamente). Si bien la estrategia más directa para atacar la AN es la suplementación con hierro, pareciera que la cobertura existente resulta demasiado baja, el 56,1% de los niños beneficiarios por el PIN fueron registrados como anémicos, cifra similar a lo encontrado en el presente trabajo ⁽³⁰⁾.

En conclusión, la prevalencia de AN muestra una ligera mejora con lo reportado previamente; sin embargo, estos progresos resultan aún insuficientes como lo indican todos los estudios realizados. En cuanto a la DVA, el problema se mantiene, siendo los más afectados los niños que viven en las áreas rurales y en la selva. Los programas de asistencia, no habrían contribuido a mejorar la problemática de la deficiencia de micronutrientes entre los niños, por ende, se recomienda estudios técnicos específicos que permitan mejorar la eficiencia e impacto de los programas de suplementación con vitamina A y hierro.

Contribuciones de autoría: JP y MM han participado en la concepción del artículo. JP estuvo a cargo de la redacción del artículo. MM obtuvo el financiamiento y participó en la recolección de datos y el análisis de datos. Además, RA contribuyó con la redacción. Los tres autores participaron en la aprobación de la versión final del artículo.

Fuentes de financiamiento: la ejecución ha sido financiada por el INS/CENAN. El diseño y análisis se han financiado con fondos de INS/CENAN.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.

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Correspondencia: Marianella Yolanda Miranda Cuadros

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