Sección Especial
Tecnologías móviles para la salud pública en el Perú: lecciones aprendidas
Mobile health for public health in Peru: lessons learned
Eloy F. Ruiz1,a, Álvaro Proaño1,a, Oscar J. Ponce1,a,*, Walter H. Curioso2,3,b
1 Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 Dirección de Evaluación y Gestión del Conocimiento. Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica (CONCYTEC). Lima, Perú.
3 Department of Biomedical Informatics and Medical Education. School of Medicine, University of Washington. Seattle, Washington, EE. UU.
a Estudiante de Medicina; b médico, maestro en Salud Pública, doctor en Informática Biomédica.
*Artículo también considerado en la categoría "Telemedicina".
RESUMEN
En los últimos años, las tecnologías de la comunicación móvil se han expandido de manera rápida tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo. Estos países, incluyendo a Perú, son escenarios ideales donde las herramientas de la salud móvil (mSalud) se convierten en excelentes oportunidades para brindar y hacer más inclusivo los servicios de salud. La literatura revisada muestra que las intervenciones de mSalud en nuestro país, presentan un enorme potencial para mejorar el acceso y calidad de la los servicios de salud, aumentando la efectividad de los programas de salud pública y reduciendo los costos de la asistencia sanitaria. No obstante, se requiere de mayor investigación en estas áreas para com- prender en su totalidad el potencial de la mSalud para que puedan ser base y sustento de políticas de estado innovadoras, integradas al sistema de salud y costo-efectivas para la mejora en la atención e inclusión en salud en Perú.
Palabras clave: Proyectos de tecnologías de información y comunicación; Teléfono celular; Mensaje de texto; Salud Pública (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Mobile communication technologies have become more prevalent in developed and developing countries. These coun- tries -including Peru- are becoming an ideal setting where mobile health (mHealth) projects can provide better health services. The reviewed literature shows that the mHealth interventions have enormous potential to improve access and the quality of health services, increasing the effectiveness of public health programs and reducing healthcare costs. It is noticeable that these projects have a positive impact; however, despite the current information, more research is needed to understand mHealth in-depth. These projects are the foundation for future health policies that will help the Peruvian health system to be more inclusive and more effective.
Key words: Information technologies and communication projects; Cellular phone; Text messaging; Public health (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, las tecnologías de la comunicación móvil se han expandido de manera rápida tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo (1,2). De acuerdo con la Unión Internacional de Telecomunicacio- nes, la cantidad de usuarios de teléfonos celulares en el mundo se aproximó a 7 billones a finales del 2014 (3). En los países en vías de desarrollo, la gran accesibilidad y disponibilidad de los celulares ha avanzado más rápido que el desarrollo de otras infraestructuras de comuni- cación (2,4), y en consecuencia, más personas tendrían acceso a teléfonos móviles que a los servicios de agua y saneamiento (5). La popularidad de las tecnologías mó- viles se ha visto reflejada con una penetrancia del 90% en el mundo en desarrollo (3) por lo que la relación íntima que se ha generado entre el usuario y su celular podría ser una pieza clave para para acercarse, interactuar y brindar servicios a las personas (2,4,6).
Debido a que los servicios de salud en los países en vías en desarrollo tienen limitaciones y no son igualmen- te accesibles para las personas que viven en zonas ur- banas y rurales (7), las tecnologías móviles surgen como una opción innovadora para la asistencia sanitaria (8). Estos países, incluyendo a Perú, son escenarios ideales donde las herramientas de la salud móvil se convierten en excelentes oportunidades para brindar y hacer más inclusivo los servicios de salud (1,2,6,7).
¿QUÉ ES LA SALUD MOVIL?
La salud móvil o mSalud se define como la aplicación de telecomunicaciones móviles y otras tecnologías inalámbricas para transmitir y brindar asistencia e información médica a través de dispositivos electrónicos móviles o MEDs (mobile electronic devices) como los celulares, asistentes digitales personales, teléfonos PDA (BlackBerry), teléfonos inteligentes o smartphones (ej. iPhone), asistentes digitales empresariales (enterprise digital assistant), reproductores de audio digital (ej. reproductores MP3, MP4, iPod), video- consolas portátiles (ej. PlayStation Portable, Nintendo DS), Tablets (ej. iPad) y smartbooks (1,4,9).
Las tecnologías móviles presentan ventajas sobre otras TIC (tecnologías de información y comunicación) dentro del marco de la salud: los dispositivos electrónicos móviles son económicos, inalámbricos, portátiles, soportan aplicaciones de software, proporcionan comunicación continua desde cualquier lugar (incluyendo, pero no limitándose a mensajes de texto, llamadas y conectividad a Internet) y sobre todo, logran empoderar al usuario, por lo que se convierten en herramientas importantes para los objetivos de la salud móvil (1,4,8,9).
Muchos países del mundo están utilizando las tecnolo- gías móviles para transformar sus sistemas de salud (8,9). Gran parte de la evidencia de la efectividad de la mSa- lud proviene de los trabajos realizados en los países in- dustrializados (1), sin embargo, con la expansión de la cobertura de la telefonía móvil en el mundo en desarro- llo (3), y la necesidad de proporcionar atención en salud en los mismos, la mSalud y los dispositivos electrónicos móviles se están convirtiendo en un medio para mejo- rar: 1) el acceso a la información, promoción y educa- ción en salud; 2) el diagnóstico de enfermedades; 3) el apoyo, control, seguimiento y adherencia al tratamiento médico; 4) la recolección de información, monitoreo de enfermedades y vigilancia epidemiológica; 5) el entrena- miento al personal de salud; entre otros (1,2,4,6,9,10).
SITUACIÓN EN EL PERÚ
personal de salud (Tabla 1). Este informe discutió el estado actual de las investigaciones en mSalud en LA con la finalidad de impulsar más iniciativas con estas tecnologías móviles, y destacó al Perú como uno de los países con más iniciativas de mSalud en países en vías de desarrollo. Asimismo, el reporte menciona que los programas en mSalud generan impactos demostrables y medibles, principalmente en la eficiencia de la asistencia sanitaria (1). Por otro lado, a pesar que en los últimos años ha aumentado el interés en la aplicación y maximización de los beneficios de estas tecnologías en países en vías de desarrollo, todavía no hay claridad sobre el estado y la dirección de la investigación en mSalud, sobre todo en nuestro país. Por este motivo, el objetivo de este trabajo es revisar y discutir las lecciones aprendidas de los proyectos relacionados a mSalud en el Perú.
Para cumplir el objetivo, tres de los autores (EFR, AP y OJP) realizaron la búsqueda bibliográfica de artícu- los sobre el uso de aplicaciones de mSalud en el Perú. Se generó una estrategia de búsqueda para MEDLINE/ PubMed (utilizando términos MeSH): [Peru] AND ((short message service OR mensaje de texto) OR (phones) OR (telefono OR celular) OR (mobile health OR salud movil) OR (m-health OR mhealth) OR (PDA OR Personal digital assistants) OR (smartphone)). En caso de discordancia, se consultó con un cuarto autor (WHC) y se llegó a un consenso. Esta estrategia se modificó para realizar la búsqueda las bases de datos SciELO, RedALyC, LILACS y LIPECS.
Se encontraron un total de 246 publicaciones de los cuales se seleccionaron 19 (11-29) luego de excluir a: 1) artículos que no estaban relacionados al uso de mSalud en Perú y 2) revisiones temáticas. La Figura 1 muestra el diagrama de flujo de la selección de los artículos, así como los motivos de exclusión. Se agruparon las iniciativas de mSalud de acuerdo a la clasificación propuesta por la Organización Mundial de la Salud (9) en la Tabla 2. Los artículos se describen en la Tabla 3.
De los 19 artículos encontrados, 12 tuvieron como objetivo determinar el acceso, uso y percepciones de las tecnologías móviles entre los usuarios. El mayor número de esos estudios (8/12) estuvo relacionado a la aceptabilidad de los dispositivos electrónicos móviles como parte de un sistema dentro del manejo de la salud sexual y reproductiva (SSR); dos se basaron en diabetes mellitus (DM), y los otros dos en tuberculosis (TBC) e hipertensión (HTA). El resto de artículos (7/19) fueron estudios de intervención: cuatro en TBC, dos en SSR, y uno en dengue. Cinco (5/7) de estos estuvieron relacionados con el registro de información y vigilancia epidemiológica; uno trató sobre la promoción y concientización de temas de salud, y el último sobre telemedicina. De acuerdo a los dispositivos electrónicos móviles utilizados, 10/19 usaron los celulares (seis de estos utilizaron SMS), 6/19 los PDA y tres estaban relacionados a las TIC en general.
ACCESO, USO Y PERCEPCIONES
Se registran estudios publicados desde el 2007 en Perú, encontrando que los celulares y PDA podrían ser útiles y culturalmente relevantes para ayudar en la mejora de la adherencia en el tratamiento de diversas enfermedades. Esta categoría incluye a doce estudios que se realizaron en zonas urbanas, periurbanas de Lima y Callao. Además, siete estudios fueron cualitativos, cuatro cuantitativos y uno fue un estudio de caso. La mayoría de estudios (8/12) están relacionados a la SSR, cuya población objetivo fueron pacientes viviendo con VIH/SIDA (PVVS), hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mujeres transgénero (MTG).
En la revisión se encontró que los PVVS se muestran muy positivos hacia la utilización de estos dispositivos como medios de apoyo y/o recordatorio para el tratamiento antirretroviral (11-14); además, el uso de estas tecnologías en HSH y MTG con VIH fomentarían cambios de comportamiento y reducción de conductas de riesgo (21). Dos estudios evaluaron el uso de los SMS en HSH con la finalidad de encontrar el mensaje más apropiado para promover el uso de pruebas de detección de VIH en dicha población (18,19), señalando que los mensajes deben ser cortos, neutros y no repetitivos (19). Esta aceptación de los usuarios peruanos hacia la utilización de la mSalud es de vital importancia, puesto que se ha demostrado que los mensajes de texto aumentan la adherencia al tratamiento en PVVS en regiones donde los recursos son escasos y las poblaciones están muy alejadas (30). Por último, un estudio evaluó el acceso y uso de los teléfonos inteligentes para la educación en VIH a profesionales de la salud, encontrando que podría ser una opción en lugares alejados a pesar de su costo (16). En general, estos resultados crean una base para futuras intervenciones y estudios más complejos que evalúen efectividad y uso de esta tecnología.
Por otro lado, a pesar de su alto impacto en salud pública, solo se encontró un estudio relacionado a la TBC (20). Este estudio evaluó la posibilidad del uso de SMS para aumentar la adherencia del tratamiento antituberculoso. Esto ya ha sido demostrado anteriormente (31) y los resultados han sido replicables en Perú (20), por lo que existiría un escenario adecuado para la implementación de esta tecnología en nuestro país.
De la misma manera, dos estudios evaluaron el uso de las TIC en enfermedades crónicas como DM, encontrando una aceptación adecuada (15,17). Otro estudio validó el uso de SMS para la prevención primaria (promoción de estilos de vida saludable) de la HTA en LA en donde el Perú fue uno de los tres países incluidos (22). Los resultados fueron positivos y alentadores, con altas tasas de comprensión y atractividad hacia el usuario (22), por lo que la propuesta presenta gran potencial en el uso de mSalud para mejorar las conductas relacionadas con el estilo de vida para la prevención de la HTA y otras enfermedades crónicas no transmisibles.
REGISTRO DE INFORMACIÓN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Si bien se registran trabajos desde el año 2005, y principalmente utilizando PDA, los cinco estudios muestran resultados positivos. Tres estudios se enfocaron en la TBC (24-27), una enfermedad vigente en nuestro entorno. En esos trabajos se encontró que el uso de las tecnologías móviles redujo el tiempo de trabajo para recolectar la información bacteriológica, además de reducir las incongruencias y errores asociados al reporte basado en papel. Los otros dos trabajos estuvieron relacionados a la SSR. En el primero, los celulares fueron una fuente viable de registro y reporte de datos en tiempo real sobre los efectos adversos de los fármacos (metronidazol) (23); mientras que en el otro, las PDA demostraron ser una alternativa para la recolección de datos sensibles sobre la sexualidad, con una alta concordancia respecto a las respuestas obtenidas en papel (25).
Los análisis de costos muestran que estos sistemas son capaces de recuperar los altos costos de inversión iniciales, proporcionando una mayor eficiencia y reducción de costos a largo plazo (6). Blaya et al. describen que en el análisis de ocho estudios realizados en África (6), los gastos después de usar el sistema basado en PDA serían igual a los del sistema en papel para la recolección de información. De la misma manera, el análisis en Uganda mostró un ahorro de 91% sobre el sistema de papel (6) y que el sistema de PDA en el Perú podría ser costo- efectivo si se llegase a expandir (6). Resultados similares se han encontrado al utilizar celulares en otros entornos. Por ejemplo, en México se llevó a cabo un estudio con celulares para recopilar datos sobre el control vectorial del dengue (32). Se concluyó que al utilizar celulares, se eliminó la necesidad de la entrada manual de datos a un formulario en papel, evitando los errores de transcripción de datos y agilizando el proceso de transmisión de los datos a una base central para la toma de decisiones respecto a las estrategias del control vectorial del dengue (32).
En general, la utilización de la mSalud en la recolección de datos y vigilancia epidemiológica es eficiente y una alternativa a considerar. Estos trabajos son la base que permite justificar proyectos con mayor complejidad, basados en mSalud, para la mejoría de estos procesos.
PROMOCIÓN SOBRE TEMAS DE SALUD
Se encontró solo un artículo publicado en el Perú. Dammert et al. evaluaron la eficacia de enviar información a través de celulares (SMS) para promover conductas hacia la prevención del dengue (28). Este trabajo se llevó a cabo en una localidad de Piura, y a través de la intervención aleatorizada de 3 meses de duración, se demostró que el indicador (cantidad de recipientes con presencia de larvas) fue menor en las casas en donde se enviaron los mensajes de texto. Además, este proyecto también menciona ser costo-efectivo, debido a que con solo el envío de los SMS se estaría evitando el costo de tratamiento para el dengue. Esto no resulta sorpresivo puesto que se sabe que el envío de SMS promueve mejoras en la conducta de los pacientes, sea para mejorar la adherencia al tratamiento antituberculoso (31), antirretroviral (33) o estilos de vida saludables en pacientes con diabetes (34) a un costo mínimo. Se espera que otros proyectos tomen una iniciativa similar y demuestren que la salud móvil puede ser una estrategia costo-efectiva a considerar para apoyar conductas preventivas y de manejo en enfermedades infecciosas y crónicas.
TELEMEDICINA
El trabajo realizado por Zimic et al. (2009) se relacionó con la TBC y el uso de celulares para el diagnóstico a distancia (29). El proyecto piloto utilizó el celular como medio de transmisión de imágenes provenientes de un microscopio para poder almacenarlas en la web para luego ser revisadas por un experto. Este trabajo demuestra que las imágenes de 130 KB, en promedio, permiten una lectura adecuada del Microscopic Observation Drug Susceptibility (MODS) lo cual aborda un problema central de nuestro país: la centralización. Al utilizar los celulares como parte de un sistema integrado al MODS, el diagnóstico de TBC se podrá realizar a distancia en muchos centros del país de manera precoz y con una inversión mínima. De manera similar, Breslauer et al. demostraron que la microscopía de luz acoplada a un teléfono celular, proporciona un método sencillo, rentable, y vital para el diagnóstico por imágenes de glóbulos rojos infectados por P. falciparum y muestras de esputo infectadas por M. tuberculosis (35).
Asimismo, es necesario recalcar que el trabajo realizado por Zolfo et al. (2010), descrito en la sección de "acceso, uso y percepciones", también evaluó el uso de los teléfonos inteligentes para la educación en VIH a profesionales de la salud, encontrando que los módulos educativos en los teléfonos móviles pueden dar flexibilidad a los trabajadores de salud para acceder a contenidos de aprendizaje en cualquier lugar. Sin embargo, la falta de interoperabilidad y el alto costo de la inversión para la compra de los teléfonos podrían representar una limitación para el amplio uso de este tipo de programas de teleducación (16).
Este potencial para el diagnóstico de enfermedades en zonas alejadas, donde las instalaciones de laboratorio son prácticamente inexistentes, pero con amplia infraestructura móvil, podría ser pieza clave como estrategia de intervención en salud pública al aumentar la cantidad de personas diagnosticadas y tratadas. Asimismo, la teleeducación con tecnologías móviles representan un gran potencial para entregar información y diseñar programas educativos a personal de salud y usuarios de salud.
CONCLUSIONES Y LECCIONES APRENDIDAS
La literatura peruana revisada muestra que las intervenciones de mSalud, que van desde la entrega de información de salud usando celulares, al registro de datos a distancia y diagnóstico remoto, tienen un enorme potencial para mejorar el acceso y calidad de los servicios de salud, aumentando la efectividad de los programas de salud pública y reduciendo los costos de la asistencia sanitaria (1,8). De la misma manera, los estudios realizados en nuestro país han demostrado que las tecnologías móviles son, en general, aceptadas por la población y que su uso apropiado en el sector salud contribuiría a disminuir las brechas en la asistencia médica, reduciendo las limitaciones tales como la falta de recursos (profesionales de salud y equipamiento en los establecimientos de salud), la alta dispersión de la población y la escasez de infraestructura (carreteras, transporte, y conectividad) (7). Asimismo, resulta necesario evaluar el impacto de aplicaciones diseñadas para los teléfonos inteligentes, tablets u otros dispositivos móviles (app) como soporte para los profesionales de salud y para los pacientes y usuarios de servicios de salud.
La mayoría de los estudios incluidos en este trabajo tuvieron como escenario Lima o Callao, por lo que al no ser estudios a escala nacional, no son necesariamente representativos de la realidad peruana y su aplicabilidad en poblaciones más vulnerables y alejadas merece evaluación en futuros estudios. De la misma manera, solo 5/19 estudios trataron sobre la TBC a pesar de representar un problema para la salud pública en el Perú (36), y 3/19 se relacionaron con enfermedades crónicas, pese a las consecuencias de la transición epidemiológica y el aumento de la prevalencia de dichas enfermedades en Perú (37). Una de las desventajas de los estudios de esta sección es que 6 de ellos evaluaron el uso de PDA que actualmente se encuentra en desuso, pero que podrían ser replicadas en teléfonos inteligentes (smartphones).
Otra limitación encontrada es que el cuerpo de la literatura peruana de mSalud se basa en proyectos pilotos sobre la viabilidad, ejecución, adopción, el uso y la aceptación de tecnologías implementadas por un período corto; este hallazgo es similar a lo reportado por Chigona et al. en su revisión de la aplicación de mSalud en países en vías de desarrollo (38). Es importante contar con estudios sobre la eficacia, costo-efectividad y el impacto de estas intervenciones a escala nacional. Para ello, es necesario que más instituciones contribuyan con generar evidencia necesaria para que los gobiernos lo incorporen como políticas públicas y no queden solo como proyectos pilotos (38,39). Por ese motivo, se deben desarrollar estrategias innovadoras que permitan superar algunos desafíos pendientes como lo son:
1) la falta de conocimiento y sensibilización de los responsables de las decisiones de los países acerca de las ventajas y beneficios de la tecnología móvil para los sistemas de atención de la salud; 2) la falta de formación de los profesionales de la salud y falta de programas de entrenamiento en informática biomédica, telemedicina y salud móvil; 3) el débil liderazgo y coordinación de proyectos incluyendo estrategias de gestión del cambio; 4) falta de incentivos a profesionales de salud para promover el uso eficiente a estas tecnologías; y 5) alianzas insuficientes entre los proveedores de servicios e instituciones, incluyendo alianzas público-privadas (8).
Recientemente el Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica (CONCYTEC) en alianza con la agencia Grand Challenges Canadá ha financiado proyectos innovadores relacionados a salud móvil (40). Sin embargo, se requiere de mayor investigación en estas áreas para comprender en su totalidad el potencial de la mSalud para que puedan ser base y sustento de políticas de estado innovadoras, integradas al sistema de salud y costo-efectivas para la mejora en la atención e inclusión en salud en el país (2,10). Por esta razón, es necesaria la intervención del gobierno e instituciones de salud a invertir mayores recursos que permitan fomentar la investigación, publicación y difusión de estos tipos de proyectos en nuestro país.
Contribuciones de autoría: concepción y diseño del trabajo: EFR, AP, OJP, WHC; redacción del manuscrito: EFR, AP, OJP; revisión crítica del manuscrito: WHC; aprobación de su versión final: EFR, AP, OJP, WHC.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del artículo
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Recibido: 03-04-15
Aprobado: 27-05-15
