ORIGINAL BREVE

Determinantes dietéticos del consumo de zinc en menores de cinco años con retardo del crecimiento en comunidades mayas de Guatemala

Dietetic determinants of zinc consumption in stunted children under five in maya communities from Guatemala

Michele Monroy-Valle^{1,2 a,d}, Wendy Coyoy^2,a, Jorge De León^3,b,e, Iván D. Flórez^4,c,f

¹ Unidad de Investigación en Seguridad Alimentaria y Nutricional, Instituto de Investigaciones Químicas y Biológicas. Universidad de San Carlos de Guatemala, Guatemala de la Asunción, Guatemala.
² Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rafael Landívar. Guatemala de la Asunción, Guatemala.
³ Unidad de Bioestadística. Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia. Universidad de San Carlos de Guatemala. Guatemala de la Asunción, Guatemala.
⁴ Department of Health Research Methods, Evidence and Impact, McMaster University. Hamilton, Canadá.
^a Nutricionista, ^b químico biólogo, ^c médico pediatra, ^d magíster en Epidemiología y Salud Pública, ^e PhD en Salud Pública, ^f magíster en Epidemiología Clínica

RESUMEN

El objetivo del estudio fue identificar elementos del patrón alimentario que influyen en la ingesta y biodisponibilidad de zinc en niños con retardo del crecimiento (RC) entre 1-5 años en comunidades maya de la localidad de Huehuetenango, Guatemala. Estudio descriptivo, transversal aplicado en 138 niños de entre 1-5 años con RC. Se realizó un inventario de disponibilidad alimentaria de fuentes de zinc, se construyó un cuestionario frecuencia de consumo de alimentos, un cuestionario de condiciones de vida, prácticas alimentarias, antropometría, y se recolectó información acerca de enfermedades infecciosas. Hubo disponibilidad de 28 alimentos fuentes de zinc (54% de baja y 7% de alta biodisponibilidad). El consumo de alimentos de alta biodisponibilidad fue bajo y el de alimentos antagonistas, alto. Los niños consumían 3 mg de zinc al día (IC95% 2,65-3,35). Solo el 14,5% alcanzaba los requerimientos de zinc, y el 2,9% alcanzaba la recomendación diaria. La ocurrencia de diarrea e infecciones, en los quince días previos, fue del 29,71 y 45,65%, respectivamente. Concluimos que la mayoría de niños con RC tuvo un bajo consumo de fuentes de zinc, alto consumo de alimentos antagonistas.

Palabras clave: Zinc; Deficiencia de zinc; Desnutrición; Insuficiencia de crecimiento; Consumo de alimentos (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

The objective of the study was to identify the elements from feeding patterns that influence the intake and bioavailability of zinc in stunted children (SC) 1-5 years from Maya communities living in Huehuetenango, Guatemala. This descriptive, cross-sectional study was performed in 138 stunted children aged 1-5 years. It was applied: an inventory of zinc food sources availability, a Food Frequency Questionnaire, a questionnaire about living conditions. anthropometrics measurements and information on food intake habits, and information about disease prevalence. Twenty-eight food sources of zinc were available for consumption (54% low and 7% high zinc bioavailability). The consumption of foods with high bioavailability was low, while the antagonistic foods were high. On average the daily zinc consumption in diet 3 mg (95% CI: 2.65-3.35). Only 14.5% of the children met the zinc requirements, and 2.9% reached the daily recommendation. Episodes of diarrhea and respiratory infections were observed 15 days before the visit, in 29.71% and 45.6% of children, respectively. Most of children have a diet that does not cover the daily requirement.

Key words: Zinc; Zinc deficiency; Malnutrition; Failure to thrive; malnutrition, Food consumption (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN

El zinc desempeña un rol fundamental en el crecimiento y el desarrollo infantil, por ser cofactor de aproximadamente 300 enzimas en el recambio celular ⁽¹⁾. Su deficiencia se asocia con la desaceleración del crecimiento, déficit inmune, alteraciones del tracto gastrointestinal, aumento del estrés oxidativo y generación de estados proinflamatorios, trayendo como consecuencia el retardo del crecimiento (RC) y la predisposición a infecciones ^(2,3).

La deficiencia de zinc es un problema de salud pública cuando su prevalencia supera el 20% ⁽³⁾. En Guatemala, esta alcanza 34,9% e, incluso, 46,7% en algunas regiones ⁽⁴⁾, zonas que también presentan prevalencias elevadas de RC ⁽⁵⁾. Con base en el indicador "riesgo de deficiencia de zinc" propuesto por Wessells ⁽⁶⁾, el cual integra la prevalencia estimada de consumo inadecuado de zinc y la de RC, Guatemala es uno de los países con mayor riesgo de deficiencia en Latinoamérica ⁽⁷⁾.

La deficiencia de zinc es habitualmente más alta entre los grupos desfavorecidos y vulnerables, con menos acceso a servicios de salud, como las poblaciones indígenas ^(7,8). La evidencia disponible sobre el impacto de la suplementación preventiva de zinc respalda la necesidad implementar intervenciones para aumentar la ingesta de este micronutriente en dichas poblaciones ⁽⁸⁾.

En países en desarrollo, las principales fuentes de zinc son vegetales (raíces, tubérculos, hortalizas, arroz, maíz, cereales), los cuales tienen alta relación molar fitato:zinc (15:1) lo que se traduce en una baja biodisponibilidad ⁽²⁾. Intervenciones dirigidas a este problema serían de gran impacto en mejorar la disponibilidad del zinc. Por ejemplo, un estudio desarrollado en Guatemala en niños cuyo alimento básico era el maíz, logró un aumento en la absorción de zinc usando un tipo de maíz bajo en fitatos ⁽⁹⁾. Las poblaciones vulnerables suelen consumir poca cantidad de alimentos ricos en zinc y tener elevada ingesta de alimentos con altos fitatos (frijol) que disminuyen significativamente su biodisponibilidad ⁽¹⁰⁾. No obstante, se desconoce el tipo y cantidad de fuentes alimentarias de zinc en la dieta básica de Guatemala.

Este estudio buscó cuantificar el consumo de zinc dietario en niños de uno a cinco años con RC en cuatro localidades de la región del noroccidente de Guatemala con población indígena y evaluar la biodisponibilidad dietética del zinc.

EL ESTUDIO

Estudio de tipo transversal desarrollado en 2014 en cuatro municipios de Huehuetenango, departamento con mayor prevalencia de RC en el país ⁽¹¹⁾. Los municipios elegidos, están poblados por las etnias mam y chuj, pertenecientes a los mayas. La prevalencia de pobreza es alta: La Libertad 75%, La Democracia 71%, San Mateo Ixtatán 77% y Chiantla 65% ⁽¹²⁾.

Se consideró el riesgo de deficiencia de zinc para el cálculo de la muestra. Para 2014, Huehuetenango tenía 204 786 hogares, cerca de 45% con al menos un niño menor de cinco años (91 800 hogares) ⁽¹³⁾ y de ellos 70% con RC ⁽¹¹⁾ (64 260 niños). Entendiendo que cada hogar podía aportar entre uno a dos niños (poco frecuente más de tres niños/hogar en el rango de edad que tuvieran 1-4 años), los cálculos se realizaron buscando identificar el número ideal de niños, no de hogares, para completar la muestra. Se calculó la muestra con el programa EpiDat 4,0, teniendo en cuenta una deficiencia esperada de 90% en niños con RC ⁽¹⁴⁾, nivel de confianza de 95%, y una población esperada de 64 260 niños, con precisión 5%. La muestra resultante fue 185 niños. Se reclutaron los niños en los hogares hasta que se lograra completar el número. En caso que no se encontrara el niño en la casa, se le excluía y se reemplazaba con el siguiente niño que cumpliera criterios.

La Dirección de Área de Salud de Huehuetenango brindó información de los casos de niños con RC de cada municipio. A partir de la lista, se visitaron los hogares en el orden de la lista y que geográficamente fuera más conveniente de acceder, por continuidad entre los hogares, hasta completar la muestra. A cada madre se le solicitó un consentimiento informado y verbal sobre el estudio. Todos los niños incluidos tenían RC moderado o severo.

La definición de RC se basó en la establecida por el patrón de la OMS: RC moderado, entre -2 y -3 desviaciones estándar (DE) de talla para la edad (T/E); y RC severo, menor de -3 DE de T/E, que pertenecieran a alguna etnia maya (mam o chuj), residentes en municipios de estudio. Se excluyeron niños cuyas madres no consintieron participar, con malformaciones genéticas, y aquellos que no estuvieran presentes durante la recolección de datos. Los casos encontrados sin suplementación fueron reportados al Ministerio de Salud para que le dieran seguimiento. Para comunicarse con la madre se usó intérpretes para idiomas chuj y mam.

VARIABLES

Las variables estudiadas fueron: fuentes alimentarias de zinc, gramos de zinc y proteína, prácticas culinarias y alimentarias; dieta mixta (baja, media y alta biodisponibilidad de zinc); presencia de infecciones respiratorias y diarrea en 15 días previos.

PROCEDIMIENTOS

Se recolectaron datos en dos etapas. Primero, a partir de los vendedores locales, se realizó un inventario de existencia local de alimentos para identificar los alimentos disponibles en tiendas y/o mercados, y su precio ⁽¹⁵⁾. Para la determinación de alimentos fuentes se utilizó el Reglamento Técnico Centroamericano ⁽¹⁶⁾, donde establece que un alimento fuente de zinc contiene como valor de referencia del nutriente (VRN), no menos de 15%/100 g (alimento sólido), 7,5%/100 mL (alimento líquido) o 10%/ porción de alimento. La determinación del VRN se basó en el promedio de ingesta recomendada de zinc en mg/ día para la edad según valores de referencia de ingesta de proteínas y zinc del comité conjunto FAO/OMS/UNU para niños de 1 a 5 años ^(1,17).

Para la clasificación de los alimentos fuentes de zinc, e inhibidores de absorción (fitatos) se utilizó la Tabla de Composición Química de Alimentos, de USDA ⁽¹⁸⁾ y la Tabla de Composición de Alimentos del INCAP (TCA) ⁽¹⁹⁾. Se construyó un listado de 72 alimentos para descartar de acuerdo a disponibilidad local. Para cuantificar el consumo diario de zinc los suplementos fueron excluidos.

La segunda etapa fue la recolección de la información de consumo y prácticas alimentarias y dietéticas. Se elaboró una frecuencia de consumo de alimentos (FCA) ⁽²⁰⁾ semicuantitativa tipo tamizaje de block, con base en el listado de alimentos del inventario local ⁽²¹⁾, de la cual se obtuvo la cantidad de gramos de zinc y proteína consumidos. Se recolectó información sobre condiciones socioeconómicas, antropometría, e infecciones respiratorias y episodios diarreicos 15 días y 6 meses previos a la inclusión. Se evaluaron prácticas culinarias y alimentarias en el hogar, como la nixtamalización de maíz (cocción en agua con pH básico usando carbonato de calcio), remojo del frijol, preparación del frijol después de cocido, cocción de vegetales de hoja verde, consumo de tortilla y café. Se conoce que estas prácticas pueden reducir la cantidad de fitatos y mejorar la biodisponibilidad de zinc ^(22,23).

El análisis se hizo por subgrupos de población según rangos de edad 1-3 y 3-5 años. Se usó medidas de resumen de acuerdo al tipo de variables (media y DE para cuantitativas, frecuencias y proporciones para cualitativas). Se utilizó el programa Microsoft Office Excel 2007.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rafael Landívar, Ciudad de Guatemala.

RESULTADOS

Se incluyeron 185 niños, en 25 casos las madres rechazaran su participación. Además, 22 no se encontraron al momento de la visita. Se incluyeron finalmente 138 niños (85 hogares) en el análisis. Hubo RC moderado en 59 niños (42,8%) y severo en 79 (57,2%). El RC severo fue más frecuente en niños de 1-3 años (69,1%), y el moderado más frecuente en niños 3-5 años (59,6%).

De los 72 alimentos posibles fuentes de zinc, 28 estaban disponibles en los municipios y 54% (n=15) de ellos son de baja, 39% (n=11) de moderada y 7% (n=2) de alta biodisponibilidad de zinc. Los alimentos considerados muy caros por los vendedores fueron: cereal de desayuno fortificado, atún enlatado, pan sándwich blanco, leche líquida, queso fresco, jamón y carne de res fresca. Los alimentos considerados "de buen precio" fueron frijol negro, arroz, güisquil o chayote, quilete (Solanum americanum, vegetal autóctono de hoja verde), cereal de corazón de trigo, salchicha de res o cerdo y vísceras de res (hígado, lengua, riñón y corazón).

Los alimentos de baja biodisponibilidad, consumidos de 1-2 veces por semana, fueron: frijol negro (70%), arroz (80%), pasta (67%), aguacate (48%), güisquil/chayote (46%), brócoli (36%); de moderada biodisponibilidad: huevos (62%), pollo (52%), salchicha de res/cerdo (24%), leche de vaca en polvo (10%), queso fresco/de capas (8%) y gallina (7%); y con alta biodisponibilidad: carne de res (31%), y vísceras (8%). El quilete, de baja biodisponibilidad, fue el más consumido (41%), 3-4 veces por semana. El consumo de inhibidores de absorción de zinc fue cinco o más veces por semana: tortilla de maíz (99%), bebida de maíz o atol (40%). El patrón de consumo según biodisponibilidad fue menos de una vez semanal (alimentos de alta), dos veces (alimentos de moderada) y cuatro veces por semana (alimentos de baja), y diario para inhibidores de absorción del zinc (Tabla 1).

De acuerdo a la clasificación de biodisponibilidad de zinc en dietas mixtas ⁽⁶⁾, 38%, 10% y 52% de dietas fueron consideradas de alta, moderada y baja disponibilidad, respectivamente. Sin embargo, debido al consumo de alimentos con alto contenido de proteína vegetal, fibra, y fitatos, y bajo consumo de proteína de origen animal y de fuentes alimentarias de zinc, todas las dietas serian consideradas de baja biodisponibilidad (Tabla 1).

Las prácticas culinarias más importantes fueron: nixtamalización de maíz (realizada en todos los hogares para preparar tortillas) y, de ellos, el 61,2% (n=52) la realizó adecuadamente, el remojo del frijol durante más de ocho horas únicamente lo realizó el 5,9% (n=5) y la preparación del frijol después de cocido 43,5% (n=37) lo realiza, los vegetales de hoja verde 92,9% (n=79) los cuecen. En las prácticas alimentarias el 99,3% (n=137) de niños consumía tortilla diariamente (media: 5 unidades al día), 93% (n=172) consumen café diariamente (media: 2 tazas al día).

En la FCA se identificó que 14,6% (n=27) de niños consumen el requerimiento diario de zinc. El consumo medio de zinc fue 2,65 mg/día (DE: 2,04) y 3,5 mg/día (DE: 2,15) en niños de 1-3 y 3-5 años, respectivamente. El consumo medio de proteína fue 17,25 g (DE: 9,77) y 23,4 g (DE 12,1) en niños de 1-3 y 3-5 años, respectivamente (Tabla 2). Los niños de 1-3 años deberían consumir 4,1 mg/día de zinc, y los de 3-5 años, 3,5 mg/día (Figura 1).

En seis meses anteriores al estudio, 22 niños (27,2%) de 1-3 años y 29 niños (50,9%) de 3-5 años, habían recibido tabletas de zinc (20 mg/día) o micronutrientes espolvoreados (gluconato de zinc 4,1 mg/sobre). Sin embargo, en el momento de la entrevista ninguno recibía la suplementación.

Al momento de la entrevista 41 niños (29,7%) habían tenido diarrea en los 15 días previos, episodio que fue corto (3-4 días) en la mayoría de casos (82,9%). Ochenta niños (57,97%) tuvieron al menos un episodio de diarrea en últimos seis meses. La media de episodios diarreicos en los últimos seis meses fue 1,6 (DE: 1,78). Habían tenido infección respiratoria durante 15 días previos, 63 niños (45,7%), y la media fue 1,04 episodios (DE: 0,21). Los episodios fueron de 3-4 días en 90 casos (65,2%). Durante los últimos seis meses tuvieron al menos una infección respiratoria 93 niños (67,4%), y la media de episodios fue 2,35 (DE: 1,31).

DISCUSIÓN

En el presente estudio describimos cómo en la población de niños entre 1-5 años de una zona indígena del noroccidente de Guatemala, la alimentación fue, en la totalidad de los casos, considerada de baja disponibilidad de zinc y la mayoría de los niños consumían menos zinc del requerido diariamente dada su condición de RC.

Existen pocos estudios sobre el consumo dietético de zinc, sin embargo, un estudio desarrollado en las áreas rurales de la región autónoma del Tíbet encontró, igual que el presente estudio, que la biodisponibilidad de Ca, Fe y Zn puede ser motivo de preocupación debido al alto contenido de ácido fítico en la dieta de los niños pequeños ⁽²⁴⁾.

El alto consumo de alimentos de baja biodisponibilidad, aunado al alto consumo de inhibidores de la absorción y utilización del zinc en el organismo, junto con las prácticas culinarias ⁽²²⁾ y alimentarias inadecuadas para disminuir la cantidad de fitatos en los alimentos ⁽²³⁾, pudiesen explicar la baja ingesta de zinc encontrada.

Si bien, en las comunidades existen alimentos fuente de zinc y de proteína animal, muchos fueron considerados de alto costo, lo que disminuye la disponibilidad en el hogar, predominando aquellos de baja disponibilidad y bajo costo. En Huehuetenango se cultiva principalmente maíz y frijol ⁽²⁵⁾ y, por ser de autoproducción, hay mayor disponibilidad en el hogar, mientras que los alimentos con alta biodisponibilidad deben ser adquiridos, además que su distribución en el mercado puede estar limitada al acceso, vías de transporte y a los altos índices de pobreza en esta región ⁽¹²⁾.

Apesar de que en algunos casos se alcanza el requerimiento de zinc, se debe considerar que el contenido total en la dieta solo provee un cálculo teórico que es absorbido y utilizado por los tejidos corporales ⁽²⁶⁾. El alto consumo de alimentos ricos en fitatos en esta población fue mayor que el de alimentos fuente de zinc. Los requerimientos de zinc de los niños con RC se estiman entre 2 mg/kg y 4 mg/kg de peso corporal ⁽²⁷⁾, los cuales son más altos que los de los niños sanos debido al agotamiento previo del zinc y la reducción de la absorción por los cambios en el tracto intestinal ⁽²⁸⁾.

Entre los niños de 1-3 años, el 18,5% no alcanza el requerimiento de proteína, y el 15,8% no lo alcanza en la población de 3-5 años. Además, el aporte proteico proviene, principalmente, de alimentos de origen vegetal de baja calidad. Debido la potenciación que la proteína hace en la absorción y utilización de zinc, la baja proteína, y de baja calidad, empeora el escenario de la deficiencia de zinc ⁽²⁹⁾.

La deficiencia de zinc se relaciona con mayor número de infecciones, e infecciones recurrentes se asocian con inapetencia y menor ingesta de alimentos, poca ganancia de peso, y más deficiencias de micronutrientes ^(30,31). Las infecciones gastrointestinales y respiratorias frecuentes llevan a aumento en los requerimientos de zinc, y se considera que la ingesta no será suficiente para mantener un óptimo crecimiento y desarrollo ^(26,32). La suplementación es importante y necesaria para poblaciones vulnerables en miras de reducir la prevalencia del RC ⁽³³⁾. Sin embargo, al momento del estudio, el programa de suplementación con zinc no tenía suficiente cobertura. Deficiente alimentación junto con deficiente suplementación puede explicar la alta incidencia de infecciones en esta población.

La ingesta de zinc fue evaluada en una dieta mixta para evaluar el riesgo del bajo consumo a nivel poblacional ⁽³⁴⁾. La mayoría de variantes dietéticos que se pueden encontrar en un estudio transversal fueron contemplados en el diseño metodológico ⁽³⁵⁾, sin embargo, la variabilidad de la dieta conforme a las épocas de cosecha es importante en esta población, dada su vulnerabilidad alimentaria, esto no fue posible tomarlo en cuenta ⁽³⁶⁾.

Como limitaciones podemos mencionar: la suplementación de zinc en los sujetos evaluados era irregular en el momento de la entrevista e insuficiente de acuerdo a la norma, por lo que se decidió no tomar en cuenta los suplementos en la cuantificación del consumo total del mineral. Otra limitación fue no considerar la aceptabilidad dentro del análisis; no obstante, la disponibilidad cumplía una función más importante en el consumo, dado que estas comunidades son de escasos ingresos lo que les permite acceso a ciertos alimentos. Existió la barrera del idioma chuj y mam, que requirió intérpretes. Esta tercera fuente de información puede introducir variaciones en la información registrada de difícil control. Finalmente, una limitación adicional es que los resultados aquí descritos no necesariamente pueden ser extrapolados a otras comunidades fuera de Guatemala, teniendo en cuenta las diferencias geográficas, culturales y de acceso a diferentes tipos de alimento.

Contribuciones de autoría: WC, MMV e IF han participado en la concepción del estudio, recolección y análisis de datos, redacción y aprobación de la versión final del manuscrito. JLD participó en el análisis de los datos y en la aprobación de la versión final del manuscrito. WC, MMV obtuvieron el financiamiento.

Fuentes de financiamiento: el proyecto fue financiado mayormente por los autores, con la colaboración del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala (transporte del personal de campo y gestión comunitaria).

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés.

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Correspondencia: Michele Monroy-Valle
Dirección: Vista Hermosa III, Campus Central, zona 16, edificio L, oficina 308. Nueva Guatemala de la Asunción, Guatemala.
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Recibido: 21/07/2016
Aprobado: 09/08/2017
En línea: 29/09/2017