Cartas al editor

Calidad de registro en historias clínicas en un centro de salud del Callao, Perú 2013

Registration the quality of medical records in a health center Callao, Peru 2013

Jessica Zafra-Tanaka^1,a,Liz Veramendi-Espinoza^1,a, Nathaly Villa-Santiago^1,a,Milagros Zapata-Sequeiros^1,a, Elsa Yovera-Leyva^1,a, Gloria Urbina-Yale^1,a, Ronald Ayala-Mendívil ^1,b

¹ Sociedad Científica San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú

^a Estudiante de Medicina; ^b doctor en Medicina; master en salud pública.

Sr. Editor. La auditoría consiste en el análisis crítico y sistemático de la atención médica basada en la evaluación de la historia clínica cuya finalidad es mejorar la calidad de las prestaciones en salud. Dentro de las actividades de control de calidad de un centro de salud de primer nivel del Callao, se realizó un estudio descriptivo transversal de 91 historias clínicas de consulta externa (Medicina Interna, Pediatría, Nutrición y Odontología) elegidas mediante un muestreo por conveniencia. Se aplicó el instrumento presentado en la “Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud” ⁽¹⁾ y se consideró como “aceptable” aquellas que poseían 50 o más puntos y el resto, como “por mejorar”.

El 85,7% fueron calificadas como historias por mejorar, y el resto fue aceptable. La frecuencia de registro de las distintas variables fue muy heterogénea, siendo las medidas higiénica dietéticas lo menos registrado (16,5%) (Tabla 1).

En cuatro hospitales del Ministerio de Salud del Perú, se realizó un estudio donde se halló que el registro de los síntomas motivo de la consulta, el diagnóstico y tratamiento, y plan de trabajo se encontraban registrado en más del 90% de los casos ⁽²⁾. En nuestro trabajo se hallaron frecuencias similares.

Nos preocupa el bajo registro de las medidas preventivas e higiénico dietéticas. En el servicio de pediatría de un hospital limeño, se halló que el llenado de historias clínicas era deficiente, donde el tratamiento no farmacológico registrado era solo en el 15,6% de las historias, y el farmacológico completo en el 24,5%. Esto podría deberse a que el personal de salud no suele anotar estos datos. Sin embargo, no descarta que la información sea dada verbalmente o escrita en la receta médica. Al ser el centro de salud un establecimiento del primer nivel de atención se debe procurar el registro de estas medidas, ya que este se orienta a brindar una atención integral, en el cual, se debe fomentar la promoción de la salud y la prevención de enfermedades ⁽³⁾.

Un gran número de historias no cumplieron con los criterios de pulcritud y orden, ya que se encontró un registro bajo de hora de atención (45%) y letra legible (32%), y son estos ítems importantes, puesto que la historia clínica es un documento médico legal ⁽⁴⁾.

Si bien se realizan capacitaciones anuales, cabe resaltar que el personal profesional que labora en este centro varía con frecuencia debido a que el centro es plaza para Servicio Rural Urbano Marginal de Salud (SERUMS). Este problema podría estar sucediendo en otros establecimientos similares, donde la evaluación periódica de estos indicadores debe ser tomado en cuenta.

Sugerimos la revisión del instrumento con el fin de adaptarlo a cada especialidad, ya que existen ítems que no aplican en determinadas consultas, así como otros que no se miden en dicho instrumento y que podrían ser evaluados por distintas especialidades, por ejemplo, crecimiento y desarrollo, consejería nutricional, inmunizaciones de acuerdo a la edad, entre otros.

Consideramos que la auditoría de historias clínicas debe realizarse de forma semestral, con énfasis en el primer nivel de atención, luego de capacitaciones del personal, para la adquisición de competencias necesarias; e incluirla como parte del SERUMS.

Referencias Bibliográficas

1. Perú, Ministerio de Salud. Norma técnica de auditoría de la Calidad de Atención en Salud. NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01. [Internet]. Lima: MINSA; [citado el 30 de junio de 2013]. Disponible en : http://www.minsa.gob.pe/dgsp/documentos/decs/2006/Auditoria/NT_Auditoria_029_MINSA_DGSP.pdf

2. Llanos-Zavalaga L, Mayca Pérez J, Navarro Chumbes GC. Auditoría médica de historias clínicas en consulta externa de cuatro hospitales públicos peruanos . Rev Med Hered. 2006;17(4):220-6.

3. Perú, Ministerio de Salud, Dirección General de Salud de las personas. Normas técnicas para la elaboración de proyectos arquitectónicos centros de salud. [Internet]. Lima: MINSA; 1994 [citado el 30 de junio de 2013]. Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/ogdn/cd1/pdf/NLS_18/RM708-94-SA-DM.pdff

4. Rocano E. Evaluación de la calidad de los registros de las historias clínicas de los pacientes fallecidos en el Servicio de Emergencia de un Hospital General. Rev Soc Peru Med Interna. 2008;21(2):51-4.

Correspondencia: Jessica Zafra Tanaka

Dirección: Av. Conquistadores 365 San Isidro, Lima, Perú

Teléfono: 994371991

Correo electrónico: cherryzt@hotmail.com

Recibido: 15-09-2013

Aprobado: 18-09-13