ORIGINAL BREVE

Colonización por enterococo resistente a vancomicina en pacientes internados en un hospital de Lima, Perú

Colonization by enterococcal strains resistant to vancomycin in patients from a hospital in Lima, Peru

Alisson Estrada-Román^1,a, Rafael Mendo-López ^1,a, Lizeth Astocondor^1,b, Marcus Zervos^2,c Coralith García^1,3,c,d

¹ Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt". Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
² Hospital Henry Ford. EE. UU.
³ Hospital Cayetano Heredia. Lima, Perú.
^a Médico cirujano; ^b Licenciada en Tecnología medica; ^c Especialista en Enfermedades infecciosas y medicina tropical; ^d PhD en Ciencias Biomédicas y Farmacéuticas

RESUMEN

Con el objetivo de determinar la frecuencia de colonización por el enterococo resistente a vancomicina (ERV), el genotipo de resistencia y los factores asociados, se realizó un estudio de tipo transversal durante noviembre y diciembre del 2013 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia en Lima, Perú. Se encontró una frecuencia de colonización por ERV de 6,2% (IC 95%: 1,67-10,73), todas las cepas aisladas tenían el genotipo de resistencia vanA, y se halló que las variables hospitalización previa (p=0,001) y el uso de cefalosporinas de tercera generación (p=0,016) estaban asociadas a la colonización por ERV. En conclusión, existe colonización perianal por ERV en los diversos servicios de hospitalización, el gen vanA podría ser transmitido a gérmenes más virulentos y ocasionar la aparición de la bacteria Staphylococcus aureus resistente a vancomicina (VRSA). Es necesario adoptar medidas de control de infecciones para evitar la transmisión de esta bacteria en el ambiente hospitalario.

Palabras clave: Enterococcus, resistencia a la vancomicina, pacientes internos. (Fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

This cross-sectional study was conducted from November to December of 2013 at the Cayetano Heredia National Hospital in Lima, Peru, to determine the rate of infection with vancomycin-resistant enterococcus (VRE), the resistance genotype, and associated factors. The rate of infection with VRE was 6.2% (95% confidence interval [CI]: 1.67–10.73) and the resistance genotype isolated from all strains was the vanA gene. The factors associated with colonization with VRE were previous hospitalizations (p = 0.001) and the use of third-generation cephalosporins (p = 0.016). In conclusion, perianal colonization with VRE is present in many hospital services. Moreover, the vanA gene may cause resistance to vancomycin and promote the development of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus. Therefore, infection control measures should be adopted to prevent the dissemination of this bacterial strain in hospital settings.

Key words: Enterococcus, vancomycin resistance, inpatient. (Source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN

Desde su emergencia en los Estados Unidos, las infecciones causadas por la bacteria enterococo resistente a vancomicina (ERV) han generado gran preocupación en la comunidad médica ⁽¹⁾.

La resistencia intrínseca de la bacteria a los aminoglucósidos, y la adquirida a los glicopéptidos, limitan las opciones terapéuticas de las infecciones causadas por esta bacteria. Asimismo, sus múltiples vías de transmisión dentro de los ambientes hospitalarios, su capacidad de colonizar la región perianal hasta por un año y su potencialidad de transmitir el gen de resistencia a la vancomicina a otras especies más virulentas como el Staphylococcus aureus, hacen que el ERV sea por estos días un problema de salud pública ^(1,2).

Asimismo, estudios desarrollados durante la última década han demostrado que el control de la colonización por el ERV sigue siendo una de las principales medidas para prevenir las infecciones causadas por esta bacteria. Por tal motivo, diversos investigadores a nivel mundial, han desarrollado estudios para determinar la frecuencia de colonización por el ERV dentro de los ambientes hospitalarios ⁽³⁾.

Si bien en Sudamérica existen estudios que han descrito la frecuencia de colonización y sus factores asociados, todos estos han sido desarrollados en subpoblaciones de pacientes hospitalizados y han tenido como resultados frecuencias de colonización entre el 10 y 30% ^(4–6). De la misma manera, en el Perú, la información sobre ERV es limitada. Solo existe un estudio local publicado en el año 2009 donde se halló una prevalencia de colonización de 11,5% en pacientes pertenecientes a los servicios de alto riesgo como las unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de trasplante, oncohematología y nefrología⁽⁷⁾.

Por tal motivo, es importante que se desarrollen estudios que busquen estimar la real frecuencia de la colonización por ERV en los pacientes hospitalizados, a fin de no subestimar o sobreestimar esta cifra, ni los esfuerzos que se realicen por controlar la colonización en estos países. De igual manera, la tipificación de la subespecie y del gen de virulencia es importante para evaluar el nivel de complejidad en el tratamiento de las infecciones por este germen.

Estudios de brotes epidémicos de ERV han demostrado que la resistencia del enterococo a la vancomicina se adquiere mediante los clústeres de genes vanA y vanB, los cuales viajan a través de plásmidos. De los dos genes descritos, el gen vanA confiere resistencia a altas cargas de vancomicina y teicoplanina; el gen vanB confiere resistencia variable solo a vancomicina. El gen vanA ha sido detectado en cepas de mayor virulencia como el Staphylococcus aureus, en especial en las especies meticilino resistente y vancomicino resistente y, por tal motivo, es el genotipo que requiere mayor seguimiento y control epidemiológico^(2,8).

Por otro lado, dentro de los principales factores que se han encontrado asociados a la colonización por ERV se encuentran el uso de antibióticos de amplio espectro y la estancia hospitalaria prolongada^(4,6).

Finalmente, el principal objetivo de nuestro estudio fue determinar la frecuencia de colonización por el ERV en los pacientes del Hospital Cayetano Heredia, determinar el genotipo más frecuente de resistencia a vancomina y hallar los factores asociados a la colonización por el ERV.

EL ESTUDIO

DISEÑO Y POBLACIÓN

Se realizó un estudio transversal y descriptivo durante noviembre y diciembre de 2013, en los servicios de hospitalización de adultos del Hospital Cayetano Heredia en Lima, Perú. Este es un hospital de complejidad III-1, que durante el año 2013 contó con 354 camas para la hospitalización de adultos, una admisión anual de 18663 pacientes y un promedio de 7,71 días de estancia hospitalaria.

La población de estudio estuvo conformada por los pacientes mayores de 18 años, hospitalizados durante el periodo de estudio en los servicios de Medicina, Cirugía, Ginecoobstetricia, Infectología, Traumatología, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Emergencia. Para dicha población, la muestra calculada fue de 109 personas, y se obtuvo de manera no aleatoria y no estratificada.

El estudio inició con la explicación verbal y escrita del consentimiento informado y la firma de cada paciente. Una vez aceptada la participación, se revisó la historia clínica y se procedió a llenar la ficha de recolección de datos diseñada para el estudio.

Luego, se procedió a realizar un hisopado perianal, girando el hisopo 360° alrededor del ano. En el caso de los pacientes portadores de colostomía, la muestra se obtuvo de la unión de la epidermis y la mucosa rectal, y en el caso de los pacientes con neutropenia el hisopado se tomó de una muestra de heces.

Realizado el hisopado, la muestra fue enviada, en un medio de transporte Stuart, hacia el Laboratorio de Enfermedades Entéricas y Nutrición del Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt", donde se realizó el análisis microbiológico y molecular.

ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO Y MOLECULAR

Al llegar el hisopo al laboratorio, se realizó la determinación del género Enterococcus spp., la muestra fue incubada en un agar de bilis esculina a 35 °C por 24 h. Luego, para completar la identificación se utilizó la tinción Gram y las pruebas bioquímicas de Catalasa y pirrolidonil-β naftilamidasa (PYR).

Identificadas las colonias de enterococo, se realizó una prueba screening para aislar las cepas de ERV. El primer paso de esta prueba consistió en la dilución de la cepa problema en 10 μL de caldo hasta lograr una turbidez de 0,5 McFarland. Luego, esta dilución fue inoculada en un agar de infusión de cerebro-corazón que contenía 6 μg/mL de vancomicina y se incubó por 24 h. Las cepas que crecieron en este medio fueron sometidas al método E-test para determinar la concentración mínima inhibitoria (CMI) para la vancomicina. Para lo cual, el punto de corte referencial utilizado fue de CMI ≥ 32 µg/dL ⁽⁹⁾.

Finalmente, para la tipificación de la especie se utilizó la prueba del microScan® para bacterias Gram-positivas, y para la identificación del genotipo se empleó un PCR multiplex.

En todas las pruebas antes descritas se utilizaron dos cepas control: ATCC 51299 y ATCC 29212, enterococo resistente a la vancomicina y sensible a la vancomicina, respectivamente.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se midió la frecuencia de colonización colocando como numerador a los pacientes colonizados por ERV y, en el denominador, al total de participantes del estudio. En cuanto al análisis bivariado de los factores asociados, las variables de tipo cualitativas nominales fueron analizadas empleando la prueba exacta de Fisher, y las variables cuantitativas discretas sin distribución normal fueron analizadas empleando la prueba de suma de rango de Wilcoxon. El análisis estadístico se realizó empleando el programa STATA versión 14.0, y se consideró el valor de p<0,05 como estadísticamente significativo.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Las muestras y los datos obtenidos de las historias clínicas fueron procesados y almacenados bajo estricta confidencialidad. Durante el enrolamiento, a cada paciente se le asignó un código, y la base de datos fue guardada bajo una contraseña, a la cual solo tuvieron acceso los investigadores principales. El estudio fue aprobado por elComité de Ética del Hospital Cayetano Heredia en el año 2013 con el código 068-13.

RESULTADOS

De los 320 pacientes invitados a participar del estudio, 112 (35,0%) firmaron el consentimiento informado y 7 fueron los pacientes colonizados por el ERV. Por tal motivo, en nuestro estudio, la frecuencia de colonización por el ERV fue del 6,2% (IC 95%: 1,67-10,73).

Sobre los pacientes colonizados por el ERV, 54 años fue la mediana de edad, 5 participantes eran de sexo femenino, 14 días fue la mediana de la estancia hospitalaria y 6 pacientes tuvieron como antecedente al menos una hospitalización previa. Ninguno de los pacientes colonizados tenía como comorbilidad una enfermedad que condicione inmunosupresión severa como neoplasia, enfermedad renal crónica en hemodiálisis o neutropenia severa. En contraste, todos los pacientes colonizados recibieron la administración de cefalosporinas de tercera generación como parte de su terapéutica. Para ver mayor detalle de las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes colonizados ver la Tabla 1.

Respecto al análisis microbiológico, 4 de las 7 cepas aisladas de ERV pertenecían a la especie Enterococcus faecalis y 3 de las restantes a la especie de Enterococcus faecium. Todas las cepas presentaron el genotipo de resistencia vanA y una CMI para vancomicina > 256 mg/dL.

En el análisis bivariado se encontró que las variables hospitalización previa (p=0,001) y el uso de cefalosporinas de tercera generación (p=0,016) estaban asociadas a la colonización por ERV. Para ver mayor detalle del análisis bivariado y las características epidemiológicas y clínicas de los población ver la Tabla 2.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio ha encontrado la menor frecuencia de colonización por ERV reportada en Sudamérica ^(4–6). Si bien la frecuencia es baja, este hallazgo es clínicamente significativo porque demuestra que se hallaron portadores colonizados por ERV en casi todos los servicios de hospitalización de un hospital peruano de tercer nivel de complejidad y no solo en ciertos servicios de hospitalización considerados como de alto riesgo ⁽⁷⁾.

En cuanto a la tipificación del genotipo de resistencia, todas las cepas ERV que fueron aisladas, tenían el gen de resistencia a la vancomicina vanA. Este gen que confiere altos niveles de resistencia a la vancomicina codifica enzimas que modifican el sitio de acción de la vancomicina sobre la pared celular bacteriana e inhiben su efecto bactericida ^(2,10).

Asimismo, desde el primer reporte del Staphylococcus aureus vancomicino resistente (VRSA) en el 2002, diversos estudios in vitro y reporte de casos han demostrado que el gen vanA es también responsable de la resistencia a la vancomicina en la especie Staphylococcus aureus vancomicino resistente (VRSA). En estos mismos estudios se ha confirmado la transmisibilidad del gen vanA mediante transposones, desde cepas de ERV a cepas de Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA). Hasta el día de hoy se conoce que todas las cepas VRSA que han sido aisladas en pacientes de los Estados Unidos, provenían de cepas MRSA que adquirieron el gen vanA de cepas ERV que colonizaban al mismo paciente ^{(2,8,10–15)}.

En cuanto al análisis bivariado de los factores asociados a la colonización, sólo las variables: hospitalización previa y el uso de cefalosporinas de tercera generación estuvieron asociadas. El hallazgo de hospitalización previa como factor asociado es compatible con el estudio que Cohen et al. ⁽¹⁶⁾ realizado en pacientes hospitalizados de los servicios de medicina interna de un hospital de tercer nivel de complejidad. En cuanto al uso de cefalosporinas de tercera generación, esta asociación parece deberse a la actividad bactericida de este fármaco sobre la flora aeróbica, Gram negativa, no enterocócica del tracto gastrointestinal, que, finalmente, promueve el sobrecrecimiento del enterococo.

En el estudio realizado por Rice et al. ⁽¹⁷⁾ para evaluar el efecto de los betalactámicos en el establecimiento de colonización gastrointestinal por ERV en ratones, demostraron que la ceftriaxona promueve altos niveles de colonización a tan solo un día de su administración, a diferencia de la ceftazidima que promueve la colonización en menor magnitud. Esta diferencia se debía a que la ceftriaxona se concentra bien en la bilis y, por ende, tiene mayor concentración en lumen intestinal, más estudios se requerirían para confirmar esta hipótesis.

Al igual que en el presente estudio, otros resultados han hallado asociación significativa entre la variable uso de cefalosporinas de tercera generación y la colonización por ERV. Asimismo, en alguno de estos estudios, otros antibióticos también se encontraron fuertemente asociados a la colonización por ERV, por ejemplo el uso de metronidazol y vancomicina ^(18–21). Por tal motivo, la guía del Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) del 2006 recomendó controlar el uso de antibióticos como la vancomicina, las cefalosporinas de tercera generación y antianaerobios, con el objetivo de prevenir la colonización e infección por ERV ⁽²²⁾.

La primera limitación que encontramos a nuestro estudio es que el pequeño número de casos de colonización por ERV limitó la potencia del estudio para determinar el grado de asociación. Esto se debió a que en la estimación del tamaño muestral se tomó como referencia la prevalencia hallada en el único estudio que existía en el Perú, el cual fue realizado en una población con alto riesgo de colonización por ERV.

La segunda limitación de este trabajo es que el tiempo de recolección y procesamiento de la muestra fue de un mes y no de una semana como estaba planificado. Esto ocurrió porque cuando se estimó el tiempo de trabajo, no conocíamos que proporción de la población que estudiábamos se negaría a participar (2/3 de la población invitada), especialmente por el tipo de muestreo que se realizó. Asimismo, el limitado número de personas para el enrolamiento de los pacientes y el procesamiento de las muestras, prolongaron el tiempo de trabajo.

La tercera limitación tiene relación con la validez externa de nuestro trabajo. Este estudio fue realizado en un hospital ubicado en la zona norte de la ciudad de Lima, de características ya descritas, y perteneciente al Seguro Integral de Salud (SIS) del país. Si bien la información obtenida de este estudio solo describe a la población atendida por este hospital, la intención del estudio es llamar la atención sobre una problemática real del sistema de salud como son las bacterias multidrogorresistentes y mostrar la importancia de prevenir su propagación a través del control de la colonización por ciertos agentes como el ERV.

En conclusión, si bien los pacientes colonizados por el ERV no requieren de tratamiento, es imprescindible que se sospeche su colonización en pacientes tratados con cefalosporinas de tercera generación o en aquellos con el antecedente de alguna hospitalización previa. Esto, con la finalidad de adoptar medidas de control de infecciones sobre estos pacientes y evitar la transmisión de esta bacteria multidrogorresistente en el ambiente hospitalario.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del artículo.

Fuentes de financiamiento: Beca Anual de Medicina "Francisco Tejada y Semíramis Reátegui", Universidad Peruana Cayetano Heredia, 2013.

Contribuciones de los autores: AER, RML, LA, MZ, CG, participaron en la concepción y diseño del estudio, la recolección, análisis, interpretación de los datos, la redacción y revisión crítica del contenido del manuscrito, así como la aprobación final de la versión a publicar y la asunción de la responsabilidad frente a todos los aspectos del manuscrito.

Agradecimientos: Al Dr. Renzo Calderon Anyosa por su apoyo en el análisis estadístico del estudio.

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Correspondencia: Alisson Estrada Román
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Recibido: 27/01/2017
Aprobado: 22/11/2017
En línea: 07/12/2017