Cartas al editor

Comentarios al artículo: evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú

Comments to the article: evaluation of the impact of powder multimicronutrients on child anemia in three andean regions of Peru

Juan Pablo Aparco^1,a, Lucio Huamán-Espino^1,b

¹ Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

^a Nutricionista; ^b sociólogo

Sr. Editor. Hemos leído con mucho interés el artículo de Munayco et al. ⁽¹⁾ que presenta los resultados del seguimiento de niños menores de 35 meses que recibieron suplementación con multimicronutrientes (MMN) en establecimientos centinelas de tres departamentos del Perú, el cual consideramos aporta más evidencia para fortalecer la toma de decisiones en la implementación de políticas públicas que aborden la deficiencia de micronutrientes en la población peruana; sin embargo, creemos necesario precisar algunos aspectos del estudio para valorar los resultados en el contexto de su implementación.

El estudio describe como puntos de corte para clasificación de anemia leve en niños de 6 a 35 meses el intervalo de hemoglobina 10-11,9 g/dL, sin embargo, el valor establecido por la OMS y el Ministerio de Salud del Perú es de 10-10,9 g/dL ^(2,3); al respecto sugerimos a los autores revisar si en el análisis de los datos se han considerado los puntos de corte descritos en el articulo, de ser así, los niños que tenian el dosaje de hemoglobina entre 11-11,9 g/dL habrian sido clasificados erróneamente como anémicos, cuando su nivel de hemoglobina en sangre se encontraba dentro de los valores normales, esta clasificación errada habría ocasionado una subestimación del efecto de la suplementación.

El articulo señala como objetivo determinar el impacto de la suplementación con multimicronutrientes y, con relación a ello, creemos conveniente mencionar que las evaluaciones de impacto son evaluaciones que permiten determinar la causalidad y atribuibilidad del cambio (efecto) a la intervención desarrollada, para ello debe generar un contrafactual (grupo de comparación) válido y que su utilidad principal consiste en hallar evidencias sobre la efectividad de una intervención ⁽⁴⁾. En el estudio se aprecia que no se realizó un “análisis por intención de tratar”, es decir, no se incluyó en la estimación de resultados a todos los niños que iniciaron la suplementación (N=1325), sino que se realizó un “análisis por protocolo” (efecto del tratamiento en tratados) considerando solo a los niños que culminaron el estudio (N=761).

El “análisis por protocolo” es un análisis del subconjunto de participantes que siguieron suficientemente la suplementación como para asegurar que los datos muestren el efecto del tratamiento. Por el contrario, el “análisis por intención” refleja las condiciones reales de la intervención con sujetos que abandonan la suplementación, o no tienen buen cumplimiento del mismo, por lo que permite contar con información más próxima a la efectividad del tratamiento ⁽⁵⁾. En ese sentido, consideramos que el estudio no estima el impacto de la suplementación en la población, sino más bien el efecto de la suplementación en el grupo de niños que completaron el seguimiento, ya que refleja más las condiciones de un ensayo clínico (aunque sin grupo de comparación) que las condiciones reales de una intervención en población.

Por otro lado, también es necesario comparar las características sociodemográficas relevantes en la muestra inicial y la final para verificar que la pérdida (attrition) no afectó las características iniciales y, de acuerdo con los resultados encontrados, realizar los ajustes a las estimaciones. Esta verificación es necesaria pues la exclusión de sujetos del análisis por diversas razones, podría introducir un sesgo de comparación ⁽⁴⁾⁾,ya que los motivos del incumplimiento pueden estar relacionados con el tratamiento, de tal forma que en el grupo que finalizó la intervención (en el que se realizó la estimación del resultado final) podrían haberse “autoseleccionado” los niños de madres con mayor educación, mejor nivel socioeconómico, mayor asistencia a servicios de salud o niños con mayor edad, entre otros. Este procedimiento podría mejorar la estimación de la eficacia del suplemento en los niños tratados, pero de ninguna manera permitiría estimar el impacto de la intervención.

En conclusión, recomendamos a los autores considerar las precisiones señaladas y valorar adecuadamente los alcances de los resultados.

Referencias Bibliográficass

1. Munayco CV, Ulloa-Rea ME, Medina-Osis J, Lozano-Revollar CR, Tejada V, Castro-Salazar C, et al. Evaluación del impacto de los multimicronutrientes en polvo sobre la anemia infantil en tres regiones andinas del Perú . Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):229-34.

2. World Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers [Internet]. Geneva: World Health Organization, 2001 [citado el 4 de marzo del 2013]. WHO/NHD/01.3. Disponible en: http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf

3. Instituto Nacional de Salud. Procedimiento para la determinación de hemoglobina mediante hemoglobinómetro portátil . Lima: Instituto Nacional de Salud; 2013.

4. Khandker S, Koolwal G, Samad H. Handbook on impact evaluation: quantitative methods and practices . Washington DC: The Wordl Bank; 2011.

5. Cochrane Collaboration. Glossary of terms in the cochrane collaboration [Internet]. Versión 4.2.5, Updated May 2005. Cochrane Collaboration; c2005 [citado el 4 de marzo del 2013]. Disponible en: http://www.cochrane.org/sites/default/files/uploads/glossary.pdf

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