REPORTE DE CASO

Neonato con ventriculitis causada por Empedobacter brevis: reporte de un caso en Perú

Neonate with ventriculitis caused by Empedobacter brevis: report of a case in Peru

Christian Rojas-Contreras ^1,a, Gabriel De la Cruz-Ku ^2,b, Miguel Eduardo Eyzaguirre-Sandoval ^2,b, Bryan Valcarcel-Valdivia ^2,b

¹ Servicio de Infectología. Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
² Sociedad científica de estudiantes de Medicina Humana de la Universidad Científica del Sur, Universidad Científica del Sur. Lima, Perú.
^a Especialista en Enfermedades Infecciosas. ^b Estudiante de Medicina Humana.

RESUMEN

Las infecciones causadas por microorganismos poco comunes son objeto de investigación, ya que animar a los investigadores a encontrar las medidas sanitarias necesarias para prevenir y tratar la enfermedad, así como la búsqueda de nuevas luces sobre las interacciones humano-microbios. En este informe se describe el caso de un recién nacido varón diagnosticado de hidrocefalia y mielomeningocele, que desarrolló ventriculitis y sepsis por Empedobacter brevis resistente. Este caso pone de manifiesto la inesperada identificación de esta bacteria en el líquido cefalorraquídeo y su patrón multirresistente, que fue crucial para dar un manejo terapéutico adecuado. Esta bacteria evidencia una mezcla de diferentes etiologías en el análisis del líquido cefalorraquídeo.

Palabras clave: Infección; Ventriculitis cerebral; Recién nacido; Carbapenémicos; Colistina (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Infections caused by rare micro-organisms are the subject of research, as researchers are encouraged to find the necessary health measures to prevent and treat the disease, as well as the search for new insights into human-microbial interactions. This report describes the case of a newborn boy diagnosed with hydrocephalus and myelomeningocele who developed ventriculitis and sepsis from resistant Empedobacter brevis. This case highlights the unexpected identification of this bacterium in the cerebrospinal fluid and its multi-resistant pattern, which was crucial for proper therapeutic management. This bacterium shows a mixture of different etiologies in the analysis of cerebrospinal fluid.

Keywords: Infection; Cerebral ventriculitis; Infant, newborn; Carbapenems; Colistin (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN

Empedobacter brevis, previamente denominado Flavobacterium breve, es un bacilo Gram-negativo incluido en la familia de las Flavobacteriaceae⁽¹⁾. Este microrganismo poco frecuente se encuentra en las secreciones oculares, las secreciones bronquiales, los hemocultivos y la orina, con una leve patogenicidad ^(2,3). Sin embargo, es resistente a las cefalosporinas y carbapenemas de espectro extendido, debido a la producción de ß-lactamasas ^(3,4). Además, estudios previos refirieren una resistencia intermedia a amoxicilina y ticarcilina ^(2,5). Este microorganismo es extremadamente raro en la población neonatal ⁽⁶⁾. Ante ello, se presenta un neonato con mielomeningocele que desarrolló ventriculitis y sepsis por Empedobacterbrevis.

REPORTE DE CASO

Se admitió en el Instituto Nacional de Salud del Niño un recién nacido de seis días de edad, procedente de Sullana, Piura-Perú, con un diagnóstico de sepsis por mielomeningocele infectado. Nació por cesárea de una madre de 38 años, tuvo diagnóstico intrauterino de mielomeningocele e hidrocefalia. El peso al nacer fue de 3,130 kg, con 39 semanas de edad gestacional, 50 cm longitud, 33 cm perímetro cefálico y la puntuación de Apgar fue de 9/10 en el 1er y 5to minuto. Posteriormente, presentó dificultad respiratoria y respuesta letárgica al estímulo doloroso. El examen físico mostró fontanelas tensas y abombadas. Fue hospitalizado desde su primer día de vida por un mielomeningocele infectado, donde se administró ampicilina y amikacina. En su cuarto día de vida, una ecocardiografía cerebral mostró hidrocefalia asimétrica severa.

Después de dos días fue referido al Instituto Nacional de Salud del Niño para realizar una reparación de mielomeningocele. A la admisión el paciente se encontró irritable, su peso fue de tres kg, la temperatura axilar 38 °C, la frecuencia cardíaca 157 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 62 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 99% respirando aire ambiental. El examen físico evidenció la fontanela anterior abombada e hipotonía generalizada, por lo que se diagnosticó ventriculitis. La cirugía se realizó con éxito en un período de dos horas y 20 minutos, después de eso se transfirió a la Unidad de Cuidados Intensivos para monitoreo constante.

Al día siguiente, 7mo día de vida, el paciente continuó irritable y febril. Se solicitó una resonancia magnética, la cual diagnosticó una malformación Arnold-Chiari tipo II y una heterotopía cortical subependimal (Figura 1). Además, se tomaron cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR fue xantocrómico, nublado, recuento sanguíneo 289 cel/mm³, la glucosa 20 mg/dL, las proteínas totales 110,23 mg/dL, el test de Pandy positivo y se aisló bacilos gram-negativos. Se inició tratamiento empírico con meropenem y vancomicina. Al 8vo día de vida, se realizó un drenaje ventricular externo (DVE), para aliviar la hipertensión intracraneal. Después de cuatro días, el hemocultivo y cultivo de LCR identificaron al patógeno como Empedobacter brevis, con alta resistencia a los antibióticos (Tabla 1). No se efectuó una confirmación mediante el uso de PCR. Se inició tratamiento con piperacilina/tazobactam y amikacina, mientras se suspendió vancomicina y meropenem. De pronto, el paciente presentó convulsión tónico-clónica en 3 oportunidades no asociado con fiebre, se indicó fenobarbital.

Después de diez días de tratamiento antibiótico, el cultivo de sangre y LCR resultaron negativos. A pesar del abordaje terapéutico, no se evidenció mejora clínica, en pruebas laboratoriales y de LCR; por lo tanto, se rotó de antibiótico a meropenem más colistina. Las convulsiones persistieron, por lo que se agregó midazolam más fenitoína, con adecuada respuesta. A los 80 días de vida, se realizó una neuroendoscopia más fenestración intraventicular del septo y otra sustitución de la DVE. Los hallazgos mostraron predominio ventricular izquierdo de los tabiques, aislamiento del cuerno frontal y temporal, y varias petequias en la superficie ependimaria. Después de la cirugía, el paciente continuó su tratamiento habitual hasta la resolución de los síntomas. Los fármacos fenobarbital y fenitoína siempre fueron monitoreados y nunca alcanzaron los niveles tóxicos. Adicionalmente, la prueba de adenosina desaminasa (ADA) fue negativa en todos los análisis de LCR realizados. Esta prueba se efectuó como indicador de infección por Mycobacteriumtuberculosis (Tabla 2).

El paciente pasó por ocho reemplazos de la DVE, una EVD y una neuroendoscopia más intraventricular septum fenestración; un total de diez procedimientos quirúrgicos. Fue dado de alta a los 90 días de vida, después de la remisión bacteriológica, bioquímica y sintomatológica de la enfermedad, sin presentar secuelas motoras o sensoriales.

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de un recién nacido con diagnóstico prenatal de hidrocefalia y mielomeningocele, que desarrolló ventriculitis y sepsis, causada por Empedobacterbrevis. La información sobre la infección causada por esta bacteria es escasa, con sólo ocho artículos previos, siete en humanos y uno en un perro ^(6-13). De hecho, el primer caso de infección en el sistema nervioso central (SNC) por esta bacteria fue en 1997, un niño con ependimoma ⁽⁷⁾. El segundo reporte de infección del SNC fue en un paciente en Taiwán al cual se le colocó un catéter de ventriculostomía ⁽⁸⁾. El caso más recientemente publicado fue un neonato con distrés que desarrolló bacteriemia por E. brevis⁽⁶⁾. Por lo tanto, nuestro caso es la cuarta infección del SNC en las especies humanas. En nuestra experiencia el paciente fue diagnosticado con ventriculitis. Esta afección puede ser consecuencia de una infección del SNC o puede ser adquirida en un 6-38% después de un procedimiento neurológico invasivo ⁽¹⁴⁾.

Como los informes anteriores, la fuente de infección parece ser nosocomial. Esta premisa se apoya en diversos estudios ^(7-10). Uno de ellos identificó que 11 de 12 pacientes desarrollaron endoftalmitis posterior a cirugía de catarata por el mismo cirujano. Por lo tanto, se sospechó que un problema con el proceso de esterilización era la causa de la enfermedad ⁽¹⁰⁾. Además, Raman et al., reportaron una mujer de 65 años la cual tuvo una herida cortante en la rodilla y fue suturada. Posteriormente desarrolló bacteriemia causada por Empedobacter brevis, por lo que la fuente probable de infección fueron los instrumentos empleados para suturar la herida ⁽⁹⁾. En nuestro caso, la fuente de infección fue probablemente durante la cesárea. Esta evidencia da como resultado que esta bacteria tiene una relación con el proceso de esterilización de instrumentos en establecimientos de salud; no obstante, se necesitan más investigaciones para confirmar esta afirmación.

El tratamiento varía en todos los previos reportes. Por ejemplo, reportes previos afirman una adecuada respuesta con hidrocloruro de minociclina y piperacilina-tazobactam más ciprofloxacina en infecciones dérmicas ^(11,13). En nuestro caso, la prueba inicial de laboratorio mostró bacterias gramnegativas; por lo tanto, se utilizó un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, como el meropenem y la vancomicina, debido a un riesgo de infección con bacterias nosocomiales de alta resistencia. Duong et al. ⁽⁷⁾. siguieron una terapia similar; sin embargo, a diferencia de su situación, el caso presentado presentaba una infección bacteriana resistente al meropenem e imipenem, por lo que el tratamiento cambió a piperacilina-tazobactam. A pesar de esta medicación, los síntomas del paciente y las pruebas de laboratorio no mejoraron. Por lo tanto, el tratamiento con antibióticos se desplazó a colistina y meropenem. En relación con la literatura anterior para esta bacteria, el patrón sensible no ha cambiado aparentemente, teniendo en cuenta que tiene una distribución mundial (Tabla 3).

Por otra parte, Arnold-Chiari tipo II es una afección rara, relacionada con hidrocefalia y mielomeningocele. Por ejemplo, Matozinho et al. reportó un caso de un neonato que tenía estas tres condiciones, además desarrolló convulsiones a través de días consecutivos ⁽¹⁵⁾. Nuestro paciente tenía las enfermedades anteriores mencionadas, pero las convulsiones eran más intermitentes y prolongadas. A pesar de esto, su condición mejoró y fue dado de alta en su día 90 de vida.

En conclusión, se presenta el caso de un recién nacido con ventriculitis por un bacilo denominado Empedobacterbrevis. El paciente tenía un diagnóstico prenatal de mielomeningocele e hidrocefalia, por lo que fue remitido a nuestro instituto para tratamiento especializado. Según la literatura, E. brevis tiene una distribución mundial, y los pacientes pueden infectarse dentro de los establecimientos de salud; por lo tanto, este bacilo podría tener una alta resistencia a los antibióticos de amplio espectro. Además, este informe da lugar a una nueva etiología de la infección del SNC en esta población en específico, y la necesidad de una correcta identificación del patrón resistente a los antibióticos, con el fin de dar un adecuado manejo terapéutico.

Fuentes de financiamiento: Autofinanciado.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.

Contribución de los autores: CRC, GDCK, MEES, BVV participaron en la concepción y diseño del artículo; recolección de resultados; redacción del artículo; revisión crítica del artículo y aprobación de la versión final. CRC facilitó el aporte de las imágenes y obtención de datos clínicos del paciente.

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Correspondencia: Bryan Valcarcel Valdivia
Dirección: Psje. Huamanga 216, Balconcillo, La Victoria. Lima, Perú.
Correo electrónico: bryan.valcarcel@gmail.com

Recibido: 03/09/2017
Aprobado: 21/03/2018
En línea: 09/07/2018