ARTÍCULO DE REVISIÓN
Enfermedad de Lyme en el Perú. Una revisión clínica y epidemiológica
Lyme disease in Peru. A clinical and epidemiological review
Jorge Cervantes 1,a
1 El Paso, Texas, EE. UU.
a Médico cirujano.
RESUMEN
Esta es una revisión crítica y organizada de la información disponible y actualizada acerca de la enfermedad de Lyme y la infección por Borrelia en el Perú. Varios estudios de serología contra Borreliaburgdorferi, y de casos de enfermedad de Lyme han sido reportados en el Perú en las pasadas dos décadas. Nueva información sugiere la existencia de nuevas especies de Borrelia burgdorferi sensu lato en Sudamérica, y posiblemente en el Perú. Futuros estudios genéticos y microbiológicos en esta parte del continente, no sólo en casos con Western blot indeterminado, sino también en vectores y posibles reservorios, son necesarios para medir la extensión de estas nuevas especies de Borrelia y su implicancia clínica.
Palabras clave: Enfermedad de lyme; Borrelia; Perú. (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
This is a critical and organized review of all the available and updated information on Lyme disease and Borrelia infection in Peru. Several studies of positive serology to Borrelia burgdorferi and several cases of Lyme disease have been reported in Peru in the last two decades. New information suggests that new species of Borrelia burgdorferi sensu lato do exist in South America, and possibly in Peru. Future genetic and microbiology studies in this part of the continent, not only in cases with an indeterminate Western blot but in vectors and possible reservoirs as well, are necessary to measure the extent and clinical implications of these new Borrelia species.
Keywords: Lyme disease; Borrelia; Peru (source: MeSH NLM).
LA ENFERMEDAD DE LYME: UN PROBLEMA GLOBAL
La enfermedad de Lyme es una zoonosis causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi sensu lato (B.b.s.l.), la cual es transmitida por garrapatas (1). La enfermedad fue descrita en los años sesenta por Allen Steere durante un brote epidémico de artritis reumatoidea juvenil en Connecticut (2). Steere, quien había tenido entrenamiento previo en el Centro para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en Inglés), sospechaba de la naturaleza infecciosa de la enfermedad, y fue así que se descubrió su asociación con un vector (3). Manifestaciones dérmicas de la enfermedad de Lyme, tales como el erythema migrans (EM), ya habían sido descritas a principios del siglo XX (4). La espiroqueta B.b. fue hallada en el tubo digestivo de garrapatas del género Ixodes por Burgdorfer en 1984 (5).
El hallazgo de partes del genoma de B.b. en un estudio genómico del «hombre de hielo», una momia hallada en los Alpes con una antigüedad de 5,300 años, sugiere la espiroqueta ha afectado a la humanidad desde hace miles de años (6). Esta especulación, cobra aún más plausibilidad, luego de encontrarse un sinnúmero de tatuajes en la piel de esta momia, en puntos tradicionalmente usados por la terapia de acupuntura (7). La enfermedad de Lyme es, en esencia, una enfermedad inflamatoria multisistémica, donde las manifestaciones clínicas se deben a una respuesta exacerbada del hospedero (8).
Una enfermedad infecciosa emergente se define como aquella que es la provocada por un agente infeccioso recientemente identificado y anteriormente desconocido, capaz de causar problemas de salud pública a nivel local, regional o mundial (9). La enfermedad de Lyme constituye una enfermedad infecciosa emergente de proporciones globales. A pesar de haber sido descrita en Norteamérica, la borreliosis es endémica en muchos países de Europa y Asia (1, 10). También ha sido descrita en África del Norte (1, 11), Oceanía (12), y Sudamérica (13).
En vista de las muchas publicaciones que han estado apareciendo sobre enfermedad de Lyme en esta parte del continente, y debido a la inconsistencia de los hallazgos, una revisión con miras a clarificar los patrones emergentes de la infección por Borrelia en Sudamérica no sólo es justificable sino también oportuno.
La estrategia de búsqueda se realizó en PubMed, así como en buscadores de internet Google y Bing, debido a que algunas revistas Latinoamericanas no están indexadas y no aparecen en búsquedas realizadas a través de PubMed. La estrategia de búsqueda incluyó los términos «Lyme» OR «Lyme disease» OR «Lyme Disease spirochete» OR «enfermedad de Lyme» OR «Borreliosis» OR « Borrelia» OR «Borrelia infection» OR «infección por Borrelia» AND «Latin America» OR «Southamerica» OR «Sudamerica» OR «Argentina» OR «Chile» OR «Colombia» OR «Peru»OR «Bolivia» OR «Brazil» OR «Ecuador". La búsqueda se llevó a cabo desde la concepción del estudio de revisión hasta enero del 2018. No se aplicaron restricciones de lenguaje en dichas búsquedas.
BORRELIA Y VECTORES
Las especies del género Borrelia asociadas con la enfermedad de Lyme están agrupadas en un complejo de genoespecies llamadas B.b.s.l., que incluye a la Borreliaburgdorferi sensu stricto (B.b.s.s) (14,15). Existe cierta especificidad entre Borrelia y garrapata (16-18), de modo que las diferentes especies de Borrelia utilizan diferentes vectores para su transmisión en distintas áreas geográficas (1,11). Más aún, diferentes especies de Borrelia están asociadas con diferentes presentaciones clínicas de la enfermedad (19).
Borrelia existe en la naturaleza en un ciclo enzoótico, en garrapatas, mayormente del género Ixodes (3). En Norteamérica, B.b. es transmitida mayormente por Ixodes scapularis e Ixodes pacificus (20,21) , mientras que en Europa y Asia Ixodes ricinus e Ixodes persulcatus, respectivamente, son mayormente utilizados (15). Varias especies del género Ixodes (I. affinis, I. pararicinus, I. ricinus, e I. boliviensis), así como del género Amblyomma han sido descritas en el Perú (22-26). Se desconoce si estas especies en el area geográfica peruana están infectadas con Borrelia, como se ha demostrado en Argentina por ejemplo, donde una fracción de I.pararicinus están infectada con B.b.s.l. (27) . La especie Ixodes pararicinus se encuentra distribuída en todo Sudamérica incluyendo el Perú (28,29). Ácaros pertenecientes a la especie Trombicula autumnalis son endémicos en la selva peruana (30) y en Argentina, donde se les conoce como «isangos» o «bichos colorados», respectivamente. Es posible que este sirva como vector de B.b., como se ha demostrado en otras partes del mundo (31).
Se cree que estas garrapatas fueron introducidas en el nuevo mundo por animales ungulados como el venado. Se han encontrado larvas y ninfas de I. pararicinus en roedores y aves de esta región (29). Garrapatas de la familia Ixodidae, pero pertenecientes a otros géneros, tales como Haemaphysalisy Amblyomma también han sido encontradas en aves sudamericanas. El ciclo zoonótico de Borrelia involucra reservorios en la naturaleza tales como el roedor Peromyscus leucopus y el venado Odocoileusvirginianus. En Sudamérica, varias especies de aves, roedores y lagomorfos tales como la liebre se han propuesto como reservorios (32,33).
ENFERMEDAD DE LYME EN EL PERÚ
Un reporte de vigilancia sindrómica de la Dirección General de Epidemiologia del Ministerio de Salud, menciona a la enfermedad de Lyme en la lista de patógenos y enfermedades de identificación reciente para 1982 (34). El primer reporte publicado sobre la enfermedad de Lyme en el Perú ocurrió en 1991, donde un estudio retrospectivo en suero de 216 agricultores identificó cuatro (2%) muestras positivas para anticuerpos contra B.b. (23). Esta seroprevalencia es similar a la que luego se reportara en agricultores de Colombia (4,6%) (35). Un estudio serológico posterior en Piura y Amazonas, en poblaciones que se dedicaban principalmente a la agricultura, encontró anticuerpos contra B.b. en 10% de un total de 232 individuos sanos (22). Una cifra un poco más elevada se observó casi al mismo tiempo en población rural sana de Tarija, Bolivia (3%) (36). Es importante destacar que estos estudios también detectaron presencia de garrapatas de los géneros Ixodes, Amblyomma, Rhipicephalus, Anocentor, y Boophilus en Piura y Amazonas (22), mientras que en Bolivia las garrapatas pertenecían al género Dermacentor (36).
Entre 1992 y 1999 se reportaron seis casos de enfermedad de Lyme en el Perú (37). Todos estos casos tenían serología positiva por ELISA, y uno por Western blot. Uno de estos casos presentaba erythema migrans (EM) con visualización directa de espiroquetas por microscopía. A esto hay que sumar el reporte de un caso de EM con serología positiva por ELISA, cuyos títulos fueron disminuyendo luego de la terapia antibiótica (38). Un estudio en Brasil detectó presencia de espiroquetas en cinco de un total de 22 pacientes con EM (39), así como en pacientes con síndrome similar a enfermedad de Lyme (40).
El síndrome de Parry-Romberg (SPR) es una entidad rara, caracterizada por atrofia hemifacial progresiva (41). Varios casos de SPR han presentado presencia de anticuerpos IgM contra B.b., e inclusive un cultivo positivo para B.b. (42-44). Dos casos de SPR con serología positiva a IgM han sido reportados en el Perú (42).
A todos estos casos, hay que sumar un reporte de serología positiva en perros examinados por decaimiento general (45) (Tabla 1).
LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN SEROLÓGICA
A pesar de que los resultados positivos de serología no constituyen evidencia concluyente de la presencia de borreliosis de Lyme en Sudamérica, representan evidencia indirecta de exposición a Borrelia. La especificidad de pruebas diagnósticas tendría un impacto en la detección de cepas «locales» de Sudamérica, que serían antigénicamente distintas, pero igualmente importante en la posibilidad de reacción cruzada con otras especies de Borrelia, tales como B. turicatae y B. parkeri, causantes de la fiebre recurrente (46).
En algunos casos no es posible determinar si los resultados de serología corresponden a IgM o IgG. Falsos positivos para IgM contra Borrelia han sido reportados en pacientes con factor reumatoideo IgM (47). Reacciones cruzadas con otras espiroquetas como Leptospira, Treponema pallidum, Treponema phagedenis (48), y con el virus de inmunodeficiencia humana, pueden ser distinguidas a través del western-blot (49).
Dos meta-análisis de estudios serológicos de enfermedad de Lyme entre 1995 y 2016 encontraron que la media de sensibilidad para todas las pruebas era de 59,5% (50) y de 57,6% (51) . El western-blot presentó mayor sensibilidad que el ELISA, cuya sensibilidad estuvo alrededor del 53 % (50) . Ya que lo que se miden con estas pruebas es el nivel de anticuerpos del hospedero, no es sorpresa que la sensibilidad fuese muy baja en la enfermedad aguda, comparado con aquella en convalescencia (50), donde puede llegar a ser mayor del 99% (51). Muchos de los estudios serológicos en los casos reportados no dan detalles del tipo de prueba diagnóstica utilizada, o si lo hacen, no mencionan el nombre del kit de ELISA o Western-blot. Esto es importante, ya que existe una gran variedad en la sensibilidad y especificidad de los diferentes kits comerciales de ELISA y de Western-blot (51). Estos valores suelen mejorar si se realiza la serología combinando un ELISA con una prueba de Western-blot; sin embargo, esto también está sujeto a la marca de kit utilizada (51). La prueba serológica sólo puede ser útil dentro de un contexto clínico (52), y su utilización en sujetos con síntomas subjetivos inespecíficos no es recomendable, ya que disminuye el valor predictivo positivo (53).
NUEVAS ESPECIES DE BORRELIA EN SUDAMÉRICA
Varios reportes en Sudamérica han mostrado que, a pesar de mostrar un resultado de ELISA positivo, muchos casos de presunta enfermedad de Lyme no logran alcanzar el criterio de Western blot para ser considerados positivos (54-57). Esto llevó a sugerir la hipótesis de la existencia de una nueva cepa local de B.b.s.l., antigénicamente distinta de la cepa americana B31, que es usualmente utilizada como fuente antigénica para los exámenes de diagnóstico (50). Esta teoría cobra aún más solidez al evidenciarse la presencia de genoma de B.b. en Brasil por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) utilizando una batería de primers (cebadores) (13). El análisis filogenético ha revelado que en algunos casos en Brasil se trata de B.garinii, B.b.s.s. (58) o B.b.s.l. haplotipo Pampa (59).
En Uruguay y Chile, nuevas especies del género Borrelia han sido reportadas. Las nuevas especies detectadas en Uruguay provienen de garrapatas recolectadas de venados, ganado, y vegetación local, y parecen estar filogenéticamente cercanas a B. bissettii, y a B. americana (60). En Chile, la nueva especie ha sido denominada Borrelia chilensis, y se ha encontrado en garrapatas de la especie Ixodes stilesi, en roedores, venados, y vegetación de esa región (61-63), así como en otras garrapatas del género Ixodes en la Patagonia (64), y el Noroeste de Argentina (27,65).
CONCLUSIONES
La información recolectada indica la presencia de los principales elementos para esta zoonosis en Sudamérica, a saber, reservorios como venados, ganado, roedores y aves, vectores del género Ixodes. El ser humano es un hospedero accidental del ciclo zoonótico mantenido en la naturaleza. Los hallazgos de reportes de casos clínicos compatibles con infección por B.b., con o sin confirmación serológica, aunado a la presencia de especies de garrapatas en las que se ha hallado infección por nuevas especies de Borrelia, hace sospechar que estas podrían ser responsables por los casos de borreliosis en nuestro país. La infección por estas nuevas especies de Borrelia podría además, identificar casos de fiebre de origen desconocido en nuestro país. Futuros estudios genéticos y microbiológicos en esta parte del continente, no sólo en casos con Western blot indeterminado, sino también en vectores y posibles reservorios, son necesarios para medir la extensión de estas nuevas especies de Borrelia y su implicancia clínica.
Fuentes de financiamiento: Autofinanciado.
Conflictos de interés: El autor declara no tener conflictos de interes en la publicación de este artículo.
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Recibido: 26/01/2018
Aprobado: 25/04/2018
En línea: 28/06/2018