CARTAS AL EDITOR

Profilaxis contra el complejo Mycobacterium avium-intracellulare en pacientes con VIH

Prophylaxis against the Mycobacterium avium-intracellulare complex in patients with HIV

Julio Maquera-Afaray^1,a, Giancarlo Pérez-Lazo^2,a, Luis Gutierrez del Valle^2,b

¹ Escuela de Medicina, Universidad Privada de Tacna. Tacna, Perú.
² Unidad de Infectología, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Perú.
^a Médico Infectólogo; ^b Médico internista

Sr. Editor. La infección oportunista por el complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC por sus siglas en inglés) en pacientes con infección por VIH es una causa de morbilidad grave y mortalidad ⁽¹⁾, a considerar principalmente en países donde el diagnóstico de VIH todavía es tardío y con enfermedad avanzada (recuento de linfocitos T CD4+ menor 350 células/mm³ y menor 200 células/mm³, respectivamente) ⁽²⁾. Favorablemente, desde la introducción de la terapia antirretroviral (TAR) y el uso de profilaxis para MAC la incidencia ha disminuido notablemente. Sin embargo, la profilaxis para MAC aún está recomendada en pacientes con infección por VIH con recuento de linfocitos T CD4+ menor a 50 células/mm³, según importantes guías internacionales ^(1,3).

En Perú son escasos los reportes de coinfección VIH-MAC, y en ninguno se menciona el uso de profilaxis para MAC ⁽⁴⁾, por tratarse de pacientes que debutan con infección por MAC y/o son mal adherentes a la TAR con historia de abandono. No obstante, la vigente Norma Técnica de Salud de Atención Integral del Adulto con infección por el VIH no contempla el uso de profilaxis para MAC ⁽⁵⁾. Asimismo, mediante una revisión de la literatura en Pubmed, Google Académico y SciELO, no encontramos estudios locales sobre la indicación profiláctica para MAC en pacientes con infección por VIH. Por lo expuesto, realizamos una revisión en el registro electrónico de pacientes con infección por VIH atendidos entre 1998-2017 en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, sin encontrar evidencia sobre la indicación profiláctica para MAC. Mientras que en países de altos ingresos se encontró un cumplimiento de esta recomendación profiláctica que varió entre 20-40% ⁽¹⁾, incluso expertos internacionales consideran innecesario el uso de esta profilaxis de forma rutinaria, que solo agregaría eventos adversos e interacciones, además de incrementar el número de pastillas y costos. Adicionalmente, parece no existir diferencia sobre la incidencia de infección por MAC, entre pacientes con y sin profilaxis, pero que se encuentran en TAR efectiva ^(1,3).

Aunque estos microorganismos tienen una amplia distribución en el medioambiente, su prevalencia no es bien conocida en Latinoamérica, y se describe una menor prevalencia comparado con países de altos ingresos, explicado en parte por el desarrollo de la inmunidad cruzada con Mycobacterium tuberculosis y la vacuna BCG ⁽⁴⁾. Ciertamente, la tuberculosis es más frecuente, pero es probable que algunos casos de infección por MAC estén siendo sub-diagnosticados y/o tratados como tuberculosis. Además, la baja incidencia reportada de infección por micobacterias no tuberculosas en países endémicos de tuberculosis, podría deberse a la falta de un sistema de notificación e infraestructura apropiada para la identificación de estas micobacterias ⁽⁶⁾.

Finalmente, es preciso reconocer a la coinfección VIH-MAC como una enfermedad altamente mortal, siendo necesario sospechar, identificar y tratar oportunamente los casos sugerentes de infección por MAC, pero quizá también importante valorar en cada caso de forma individual la indicación profiláctica con macrólidos, previamente descartada la infección mediante hemocultivos para MAC, fundamentalmente en aquellos pacientes con mayor riesgo, severamente inmunocomprometidos con recuento de linfocitos T CD4+ < 50 células/mm³ y de reciente diagnóstico de VIH; mientras se obtiene mayor conocimiento epidemiológico y evidencia científica que sustente o no su utilidad en nuestra región.

Contribuciones de los autores: JMA y GPL han participado en la concepción del artículo. Todos los autores participaron en la redacción y aprobación de la versión final.

Fuentes de financiamiento: Autofinanciado.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jung Y, Song K-H, Choe PG, Park WB, Bang JH, Kim ES, et al. Incidence of disseminated Mycobacterium avium-complex infection in HIV patients receiving antiretroviral therapy with use of Mycobacterium avium-complex prophylaxis. J STD AIDS. 2017.1:956462417713432.doi:10.1177/0956462417713432.

2. Maquera-Afaray J, Cvetkovic-Vega A, Cárdenas MM, Kälviäinen H, Mejia, CR. Diagnóstico tardío y enfermedad avanzada de VIH en pacientes adultos en un hospital de la seguridad social de Perú. Rev Chilena Infectol. 2016;33(Supl 1):20-26.

3. Yangco BG, Buchacz K, Baker R, Palella FJ, Armon C, Brooks JT, and the HIV Outpatient Study Investigators. Is primary Mycobacterium avium complex prophylaxis necessary in patients with CD4 <50 cells/mL who are virologically suppressed on cART? AIDS Patient Care STDS. 2014;28:280-283.

4. Ticona-Huaroto C, Astocondor-Salazar L, Montenegro-Idrogo J, Valencia-Mesias, Soria J. Infección por el complejo Mycobacterium avium-intracellulare en pacientes con VIH/SIDA en un hospital peruano: una serie de casos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2017;34(2):323-327.

5. Norma Técnica de Salud Nº 097-MINSA/DGSP-V.02. Norma Técnica de Salud de Atención Integral del Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) [Internet]. Lima: Ministerio de Salud; 2014 . [Citado el 17 de diciembre de 2017]. Disponible en: http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad/UpLoaded/PDF/Normatividad/2014/RM_962-2014.pdf

6. Gopinath K, Singh S. Non-tuberculosis mycobacteria in TB-endemic countries:are we neglecting the danger? PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(4):e615. doi:10.1371/journal.pntd.0000615.

Correspondencia: Julio Maquera Afaray
Dirección: Prolongación San Camilo 1022, Urbanización Vigil, Tacna, Perú.
Correo electrónico: maquera.afaray.julio@gmail.com

Recibido: 18/10/2017
Aprobado: 22/11/2017
En línea: 05/04/2018