Original Breve

Uso de recursos y costos asociados a las fracturas en mujeres españolas

Use of resources and costs associated to fractures in spanish women

Antoni Sicras-Mainar^1,a, Ruth Navarro-Artieda^2,b, Jordi Ibáñez-Nolla^3,c

¹ Dirección de Planificación, Badalona Serveis Assistencials SA. Barcelona, España.

² Documentación Médica, Hospital Germans Trias i Pujol. Barcelona, España.

³ Dirección Asistencial, Badalona Serveis Assistencials SA. Barcelona, España.

^a Médico de familia, doctor en Medicina; ^b médico especialista en documentación médica; ^c médico internista

RESUMEN

El objetivo del estudio fue determinar el uso de recursos y costos debidos a fracturas óseas en mujeres españolas mayores de 50 años en un ámbito poblacional. Se realizó un estudio observacional y retrospectivo, en seis centros de atención primaria y dos hospitales urbanos de España. Se registró datos sociodemográficos, de comorbilidad, uso de recursos (consultas médicas en atención primaria, pruebas complementarias, medicación, atención especializada, hospitalizaciones, visitas, urgencias), costos y pérdida de productividad. Se incluyeron los registros de 19 022 mujeres de los cuales el 7% presentó algún tipo de fractura entre el 2003 y 2007. Las fracturas se asociaron mayoritariamente con osteoporosis (OR: 3,2), fibromialgia (OR: 2,4) y alteraciones tiroideas (OR: 2,2). En el modelo corregido, el costo total para las pacientes que tuvieron fractura fue de USD 3727 mientras que en las que no la tuvieron fue USD 2705,5 (p<0,001). Las pacientes con fractura generan un mayor uso de recursos, costos sanitarios, y pérdidas de productividad laboral.

Palabras clave: Fracturas óseas; Osteoporosis; Recursos en Salud; Costos y análisis de costo (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

The objective of the study was to determine the use of resources and costs due to bone fractures in Spanish women above 50 years of age in the population scope. An observational and retrospective study was conducted in six primary care centers and two urban hospitals in Spain. Socio-demographic and co-morbidity data, use of resources (primary care consultations, complementary tests, medications, specialized care, hospitalizations, visits, urgencies), costs and productivity losses were registered. Records of 19 022 women were included, 7% showed some type of fracture between 2003 and 2007. Fractures were mostly associated with osteoporosis (OR: 3.2), fibromyalgia (OR: 2.4) and thyroid changes (OR: 2.2). In the corrected model, the total cost for patients who had a fracture was USD 3727 compared to USD 2705.5 (p<0.001) for those who did not have it. Patients with a fracture generate a greater use of resources, sanitation costs and work productivity losses.

Key words: Fractures, bone; Osteoporosis; Health resources; Costs and cost analysis (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis (OP) es una enfermedad caracterizada por la disminución de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo (1-4). En los países industrializados, la OP es considerada un problema de salud pública de gran magnitud y como la enfermedad metabólica ósea más prevalente, ya que afecta al 35% de las mujeres mayores de 50 años, mientras que para edades superiores a 70 años, el porcentaje se eleva a 52% (3-8). No obstante, la prevalencia de la OP puede plantear dificultades por la definición que se utilice; por los rangos de densidad mineral ósea que se establezcan para describir la población normal; por las técnicas de medida usadas, o por el subdiagnóstico de los casos. Debido a ello, algunos estudios epidemiológicos valoran la OP a través de la evaluación de su manifestación clínica principal: las fracturas osteoporóticas (FO), problema estrechamente asociado con la enfermedad.

Estas fracturas se relacionan con tres localizaciones principales: cadera, columna vertebral y muñeca (1,3,4,9-11). Los estudios realizados constatan grandes variaciones en la incidencia y prevalencia de FO entre diferentes países, regiones, grupos poblacionales y medio residencial (1,3,4). El hecho de que gran parte de las fracturas vertebrales sean asintomáticas podría explicar que algunos trabajos señalen cifras superiores comparadas con los estudios sobre fractura de cadera, mientras que otros indican cifras similares o incluso inferiores. Otros estudios realizados en España, en mujeres de más de 65 años, mostraron una incidencia global de fractura de muñeca de más del doble en relación a la de cadera, y una incidencia similar a la de fractura de húmero (12-16).

La OP tiene un gran impacto sobre el estado de salud de la población, y supone una gran sobrecarga económica para el sistema sanitario (17). Sin embargo, la evidencia disponible sobre el impacto económico de las fracturas, ha sido mayoritariamente obtenida de modelos experimentales de evaluación económica (18-20). El objetivo de este trabajo fue determinar el uso de recursos y costos (tanto sanitarios como pérdida de productividad laboral) posteriores a una fractura, en mujeres españolas de edad superior a 50 años (potencialmente postmenopáusicas) en un ámbito poblacional.

EL ESTUDIO

El presente trabajo es un estudio observacional de carácter retrospectivo. Se basó en la revisión de los registros médicos (bases de datos informatizadas) de pacientes seguidas en régimen ambulatorio y hospitalario, provenientes de un sector urbano-industrial y de nivel socioeconómico medio-bajo. Las pacientes habían sido atendidas en seis centros españoles de atención primaria (AP), en el Hospital Municipal de Badalona o en el Hospital Universitario Germans Trías y Pujol.

Se incluyeron los registros de mujeres mayores de 50 años que demandaron atención médica y presentaron algún tipo de fractura ósea entre los años 2003 y 2007. Se excluyó la información de las pacientes con antecedentes de neoplasia y de enfermedades metabólicas óseas (raquitismo u osteomalacia, hiperparatiroidismo y enfermedad ósea de Paget). Se utilizó como grupo control una cohorte formada por mujeres mayores de 50 años atendidas durante el mismo periodo, con iguales criterios de exclusión, y sin antecedentes de fracturas óseas.

El diagnóstico de fractura ósea se obtuvo a partir de la Clasificación Internacional de la AP (CIAP-2), en el componente 7 de las enfermedades y problemas de salud (21): fractura de cúbito/radio (L72); fractura de tibia/peroné (L73); fractura de los huesos de la mano/pie (L74); fractura de fémur/cadera (L75); fractura vertebral (L76.1); fractura costal (L76.2); fractura de húmero (L76.3), u otros tipos de fracturas (L76.9). Las principales variables de estudio fueron: edad (continua y por rangos) y antecedentes personales obtenidos a partir de la CIAP-2 (21): hipertensión arterial (K86, K87); diabetes mellitus (T89,T90); dislipemia (T93); obesidad (T82); tabaquismo (P17); alcoholismo (P15, P16); todos los tipos de fallos orgánicos (cardiaco, hepático y renal); cardiopatía isquémica (K74, K76, K75); accidente vásculocerebral (K90, K91, K93); enfermedad pulmonar obstructiva crónica (R95); asma bronquial (R96), y demencias o trastornos de memoria (P70, P20); enfermedades neurológicas: enfermedad de Parkinson (N87); epilepsia (N88); esclerosis múltiple (N86) y otras enfermedades neurológicas (N99); síndrome depresivo (P76); fibromialgia (L18); alteraciones tiroideas (todos los tipos) y OP (L95). Como variable resumen de la comorbilidad general, para cada paciente atendida, se utilizó el índice de comorbilidad de Charlson (aproximación a la gravedad) (22) y el promedio de episodios por paciente. Se utilizó la tasa de cambio 1 EUR = 1,31050 USD.

Los recursos a recoger en el estudio se definieron teniendo en cuenta las características de la organización y el grado de desarrollo de los sistemas de información disponibles. Se consideraron costos directos sanitarios (costos directos, perspectiva del financiador); los relacionados con la actividad asistencial de los profesionales (visitas médicas, días de hospitalización, urgencias, solicitudes diagnósticas o terapéuticas y medicación dispensada), y se consideraron costos no sanitarios (costos indirectos), los relativos a la pérdida de productividad laboral (número de bajas y días de incapacidad laboral). La unidad de producto que sirvió de base al cálculo final (durante el periodo de estudio) fue el paciente atendido, y el costo fue expresado por paciente (costo unitario). Los diferentes conceptos de estudio y su valoración económica se detallan en la Tabla 1 (correspondientes al año 2006). Las diferentes tarifas se obtuvieron a partir de la contabilidad analítica de los centros, excepto para la medicación y para los días de baja laboral. El costo de la medicación se calculó a partir de las prescripciones (recetas médicas agudas, crónicas o a demanda) tomando el precio de venta al público por envase en el momento de la prescripción y para el costo de los días de baja laboral se utilizó el salario mínimo interprofesional (fuente: Instituto Nacional de Estadística). Para las pacientes sin fractura se contabilizaron los recursos utilizados durante el año 2006. El seguimiento de estos pacientes fue de un año.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Universitario Germans Trías y Pujol de Badalona (Barcelona, España). Se efectuó un análisis estadístico descriptivo, univariado con valores de media, desviación estándar (DE) e intervalos de confianza (IC) del 95%. En el análisis bivariado se utilizaron las pruebas de t de Student y chi cuadrado. Se efectuó un análisis de regresión logística para corregir las variables asociadas a la presencia de fractura (variable dependiente). La comparación del costo total (ambulatorio y hospitalario) se realizó según las recomendaciones de Thompson y Barber (23), quienes sugieren el uso de pruebas paramétricas a pesar de seguir una distribución no normal. Se realizó análisis de la covarianza (ANCOVA), con la edad y el índice de Charlson como covariables (estimación de medias marginales con ajuste de Bonferroni). Se utilizó el programa SPSS versión 17, estableciendo una significación estadística para valores de p<0,05.

Para el período de estudio se incluyeron los registros de 19 022 mujeres que cumplían con los criterios de inclusión. La edad media fue de 65,8 años, el promedio del índice de Charlson fue de 0,4 y el promedio de episodios/año de 6,8. Las fracturas más frecuentes fueron las de cúbito/radio (23,3%) y las de la mano/pie (21,3%). En la corrección del modelo logístico, las pacientes con fractura se asociaron con OP (OR: 3,2), fibromialgia (OR: 2,4), alteraciones tiroideas (OR: 2,2) y demencia (OR: 1,7), p<0,05 en todos los casos. En la Tabla 2 se muestran las características sociodemográficas y las comorbilidades de las pacientes.

La Tabla 3 muestra los recursos anuales utilizados según la presencia o no de fractura. Globalmente (considerando conjuntamente la población con y sin fractura) los costos totales desagregados en sanitarios (directos) y pérdidas de productividad laboral (no sanitarios, indirectos) fueron del 74,5 y 25,5%, respectivamente (costo promedio/unitario: USD 2070 y USD 706; p<0,001). En la Tabla 4 se muestran los costos no corregidos de los dos grupos estudiados. La Tabla 5 señala el modelo de costos corregidos.

Discusión

El presente estudio pretende determinar el uso de recursos y costos (sanitarios y pérdida de productividad laboral) debidos a las fracturas óseas en mujeres españolas de edad superior a 50 años (potencialmente postmenopáusicas), en comparación con un grupo control formado por una población de referencia de características similares pero sin fractura. Si bien el mayor porcentaje del costo se genera durante el primer año de seguimiento, este no se limita al mencionado periodo. Cabe destacar que, sin una adecuada estandarización de las metodologías, los resultados obtenidos deben ser interpretados con prudencia, y dentro del escenario de proveedor de servicios propio. Ello nos obliga a ser cautelosos en la valoración de la validez externa de dichos resultados (24).

El estudio mostró que el 34,2% de las mujeres de edad superior a 50 años tenían OP y que el 7% tuvo algún tipo de fractura. Los valores de prevalencia de la OP concuerdan con la mayoría de los estudios revisados (1,3,4,9,10). No obstante, en cuanto al riesgo de padecer una fractura y su localización anatómica, la comparación de los resultados ofrece mayor dificultad, en función del ámbito de realización y la metodología del trabajo. En este aspecto, algunos autores sugieren que casi la mitad de las mujeres sufrirán alguna FO antes de llegar a los 70 años (3,8). En general, 20% sufrirá una fractura de muñeca, 25% una fractura vertebral y la cantidad de mujeres con fractura de cadera se irá incrementando, por el envejecimiento progresivo de la población (9,11). El porcentaje de fractura más bajo, en la serie estudiada, se observó en la fractura vertebral. Esta circunstancia podría explicarse por el hecho de que gran parte de estas son asintomáticas, o tal vez por un efecto de subregistro. Un estudio realizado en España en mujeres de más de 65 años, mostró una incidencia global de fractura de muñeca mayor al doble en relación con la de cadera, y una incidencia similar a la de fractura de húmero (15). Nuestro estudio está más relacionado con este tipo de resultados de base poblacional (1,3,9,25,26).

Es conocido que no todos los pacientes experimentan un restablecimiento completo después de la fractura, ya que alrededor del 35% de estos enfermos sufren síntomas persistentes. Además, el costo de las FO va mucho más allá del propio tratamiento, cirugía en cada caso, rehabilitación y calidad de vida del paciente. La fractura de cadera produce una discapacidad que implica la necesidad de asistencia, dado que un gran porcentaje de estas personas no pueden efectuar sus labores cotidianas. La fractura vertebral se relaciona con presencia de deformaciones hasta en un 25% de los casos, mientras que la fractura de muñeca presenta una discapacidad mucho más reducida, con solo un 2% de los pacientes que tendrían alguna dependencia residual (27).

El costo total (sanitario/no sanitario) promedio por paciente fue mayor en las pacientes que presentaron una fractura con relación al grupo de referencia, siendo los costos más importantes los utilizados en AP. En un estudio de casos y controles efectuado en los Estados Unidos, el valor medio de los costos médicos fue de USD 761 y 625 para los casos y controles, y USD 3884 y 712, respectivamente, al cabo de un año después de la fractura. El mayor costo fue para la fractura de cadera (USD 11241), seguido de las vertebrales y de las de muñeca (USD 1955 y 1628, respectivamente) (28). Desai et al., al comparar los costos totales de la atención en mujeres con OP y fractura, observó que el 68% de las pacientes en los grupos de fracturas estaba recibiendo terapia con medicamentos para su prevención, y que el mayor porcentaje del costo se concentró en los servicios ambulatorios (38%), seguido por servicios de hospitalización (24%) y farmacia (21%) (29). Ante la falta de estudios comparativos y con las limitaciones metodológicas en cuanto a la posibilidad de comparación, nuestros resultados ofrecen una cierta similitud porcentual con los de estos estudios.

Las posibles limitaciones del presente estudio se relacionan con la categorización de la enfermedad, el posible sesgo de clasificación de las pacientes y el método de cálculo de los costos, atribuibles al sistema de información desarrollado. Asimismo, al ser un estudio con diseño observacional retrospectivo, también se ve afectado por el subregistro. Otra posible limitación del estudio hace referencia a las fracturas expuestas, que requieren un tratamiento diferente por cirugía reconstructiva u otro tipo de rehabilitación; por lo que podría asumirse un costo diferente. Además, no existe un único protocolo de actuación, por lo que el cálculo de los costos está sujeto a la variabilidad de la práctica clínica. Al no haber actualizado las tarifas del estudio al periodo de reclutamiento de los pacientes, los costos obtenidos pueden sufrir cierto grado de incertidumbre. Cabe destacar que se utilizó una fuente secundaria de información, por lo que las pacientes no fueron interrogadas o evaluadas directamente. El presente estudio se ha realizado en un área geográfica limitada y, en consecuencia, difícilmente generalizable. Por ello, sería interesante reproducir el estudio en otras organizaciones o áreas sanitarias.

El éxito de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas, como la FO debería basarse en intervenciones de equipos pluridisciplinarios, que promuevan intervenciones efectivas, en las que los pacientes estén altamente comprometidos en su autocuidado. En conclusión, las pacientes con fracturas generan un mayor costo sanitario y pérdida de productividad laboral en comparación con una cohorte similar sin fracturas. Además, es importante destacar que casi la mitad de las pacientes que sufrieron una fractura tenían un diagnóstico previo establecido de OP.

Contribuciones de autoría: ASM y RNA participaron en la concepción y diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos, y redacción de la primera versión del manuscrito, JIN participó en la interpretación de datos, y redacción de la primera versión del manuscrito. Todos los autores revisaron en forma crítica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo.

Fuentes de financiamiento: autofinanciado.

Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.

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Correspondencia: Antoni Sicras Mainar

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Recibido: 13-01-12

Aprobado: 25-07-12