ARTÍCULO ORIGINAL

Factores asociados a la no utilización de servicios de salud en inmigrantes venezolanos en Perú

Factors associated with the non-utilization of healthcare services among venezuelan migrants in Peru

Akram Hernández-Vásquez^1,a, Rodrigo Vargas-Fernández^2,b, Carlos Rojas-Roque^3,c, Guido Bendezu-Quispe^4,d

¹ Universidad San Ignacio de Loyola, Vicerrectorado de Investigación, Centro de Excelencia en Investigaciones Económicas y Sociales en Salud. Lima, Perú.
² Universidad Científica del Sur. Lima, Perú.
³ Centro de Investigación en Demografía y Salud. León, Nicaragua
⁴ Universidad San Ignacio de Loyola, Vicerrectorado de Investigación, Unidad de Investigación para la Generación y Síntesis de Evidencias en Salud. Lima, Perú.
^a Médico cirujano, magíster en Gestión y Políticas Públicas; ^b estudiante de Medicina; ^c licenciado en Economía; ^d médico cirujano, magíster en Informática Biomédica en Salud global.

RESUMEN

Objetivo. Estimar la prevalencia y determinar los factores asociados a la no utilización de instituciones prestadoras de servicios de salud (NUIPSS) en inmigrantes adultos venezolanos en Perú. Materiales y métodos. Estudio transversal analítico de la «Encuesta Dirigida a la Población Venezolana que Reside en el País» 2018. Se calculó la proporción de inmigrantes con NUIPSS (inmigrantes con algún síntoma o malestar, enfermedad, recaída de enfermedad crónica, accidente y molestia o problema como depresión, miedo, enojo, ansiedad, estrés y que consideraron que no era tan grave o necesario acudir a una institución prestadora de servicios de salud). Se estimaron razones de prevalencia (RP) crudas y ajustadas (RPa) de presentar NUIPSS usando modelos lineales generalizados. Resultados. Se incluyeron 2144 venezolanos inmigrantes. El 57,2% presentó NUIPSS, reportando motivos como: no contar con dinero (64,5%), carecer de seguro de salud (24,3%), automedicación (12,8%) y no disponer de tiempo (8,4%). Residir en Arequipa (Rpa:0,69; IC95%: 0,57-0,83) o Trujillo (Rpa: 0,87; IC95%: 0,76-0,99), padecer una enfermedad crónica (Rpa: 0,83; IC95%: 0,71-0,97) y estar afiliado al Seguro Integral de Salud (SIS) (Rpa: 0,28; IC95%: 0,13-0,61) se asoció con una menor probabilidad de NUIPSS. Ser de un grupo etario más joven al de 60 a más años se asoció con una mayor probabilidad de NUIPSS. Conclusiones. Uno de cada dos venezolanos inmigrantes en Perú presenta NUIPSS. Contar con SIS incrementa la probabilidad de acudir a atención médica en inmigrantes venezolanos en territorio peruano. Incrementar el aseguramiento público en salud de esta población, que actualmente es bajo, podría incrementar el uso de servicios de salud.

Palabras clave: Migrantes; Instituciones de salud; Accesibilidad a los servicios de salud; Venezuela; Perú (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Objective.To estimate the prevalence and determine the factors associated with the non-utilization of healthcare facilities (NUHCF) among adult Venezuelan migrants in Peru. Materials and Methods. An analytical cross-sectional study of the "Survey of the Venezuelan Population Residing in Peru" 2018. We calculated the proportion of immigrants with NUHCF (immigrants with some symptom or malaise, illness, relapse of chronic illness, accident and discomfort, or other problem such as depression, fear, anger, anxiety, and stress, and who did not consider that it was serious or that they needed to visit a healthcare facility). Raw and adjusted (PRa) prevalence ratios (PR) for presenting NUHCF were estimated using generalized linear models. Results. The study included 2,144 Venezuelan migrants: 57.2% presented NUHCF, reporting reasons such as: not having money (64.5%), lack of health insurance (24.3%), self-medication (12.8%), and not having time (8.4%). Living in Arequipa (PRa: 0.69; 95% CI: 0.57-0.83) or Trujillo (PRa: 0.87; 95% CI: 0.76-0.99), suffering from a chronic disease (PRa: 0.83; 95% CI: 0.71-0.97), and being enrolled in the Seguro Integral de Salud (SIS) insurance (PRa: 0.28; 95% CI: 0.13-0.61) was associated with a lower probability of NUHCF. Belonging to an age group under 60 years was associated with a higher probability of NUHCF. Conclusions. One out of two Venezuelan migrants in Peru presents NUHCF. Having SIS increases the likelihood of Venezuelan migrants in Peruvian territory seeking medical attention. Increasing public health insurance for this population, which is currently low, could increase the utilization of health services.

Keywords: Transients and Migrants; Health Facilities; Health Services Accessibility; Venezuela; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, existe un incremento de la proporción de población migrante debido a crisis políticas, económicas o situaciones bélicas que afrontan algunos países ^(1,2). Se estima que, en 2017, cerca de 258 millones de personas (3,4% de la población mundial) vivían fuera de su país natal ⁽³⁾. Latinoamérica no es ajena al fenómeno de migración internacional, particularmente al fenómeno de migración intrarregional. Entre 1970 y 2010, la migración intrarregional pasó de representar de 24,0% a 63,0% de la migración internacional ⁽⁴⁾. En la última década, ha ocurrido un importante fenómeno migratorio de la población venezolana hacia países vecinos, resultado de la grave crisis político-económica que sufren ⁽⁵⁾. En 2019, países latinoamericanos como Colombia (1,3 millones), Perú (768 000), Chile (288 000) y Ecuador (263 000) albergan el mayor número de refugiados y migrantes venezolanos ⁽⁶⁾.

El fenómeno migratorio puede aumentar la vulnerabilidad de los migrantes y refugiados a padecer problemas de salud debido a mayores exposiciones a factores de riesgo durante el viaje migratorio, violencia sexual y física, condiciones laborales desfavorables y malas condiciones de vida, además de inseguridad alimentaria ⁽⁷⁾. De igual forma, pueden existir motivaciones para la migración relacionadas a búsqueda de atención médica en el país receptor ^(8,9). Si bien existen tratados internacionales de protección a los derechos humanos del migrante ^(10,11), esta población suele enfrentar barreras para su atención en salud, presentando un menor uso de estos servicios respecto a la población local, ya sea por falta de documentación, accesibilidad geográfica o poder adquisitivo ^(9,12,13).

En Perú, el número de inmigrantes venezolanos ha crecido durante la última década, es considerado el grupo de residentes extranjeros más importante (24,6% para el 2017), además de ser un país receptor y de tránsito para la migración venezolana ⁽¹⁴⁾. Dado el importante fenómeno migratorio de la población venezolana hacia el territorio peruano, y siendo uno de sus principales problemas el acceso a las atenciones de salud, el objetivo del presente estudio fue estimar la prevalencia y determinar los factores asociados a la no utilización de servicios de salud en migrantes venezolanos residentes en Perú.

MATERIALES Y MÉTODOS

DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO

Se realizó un estudio de corte transversal analítico de la «Encuesta Dirigida a la Población Venezolana que Reside en el País» (ENPOVE) realizada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) durante noviembre y diciembre de 2018. La ENPOVE es la primera encuesta que brinda información sobre aspectos demográficos, salud, sociales, situación migratoria, discriminación, violencia y características del hogar de personas venezolanas que residen en cinco ciudades peruanas (Lima Metropolitana, Tumbes, Trujillo, Cusco y Arequipa) donde se concentra el 85,0% de esta población en Perú, según el Censo 2017, por lo que se sus resultados son representativos para estas ciudades ⁽¹⁵⁾.

La unidad primaria de muestreo de la ENPOVE 2018 fue la manzana (área geográfica urbana delimitada por vías) conformada por una o más viviendas o establecimientos contiguos. La unidad secundaria de muestreo fue la vivienda o establecimiento dentro de una manzana con por lo menos un venezolano ⁽¹⁵⁾. La recolección de datos fue por entrevistas directas, realizadas durante visitas a las viviendas o a los establecimientos seleccionados, por personal previamente capacitado. Mayores especificaciones sobre el diseño muestral, objetivos, procedimientos y recolección de datos se pueden encontrar en el informe de ENPOVE 2018 ⁽¹⁵⁾.

VARIABLES Y MEDICIONES

Las variables incluidas en este estudio fueron obtenidas de la encuesta ENPOVE. Entre paréntesis figura el nombre o código de la variable en la base de datos de la ENPOVE.

Tomando como referencia el estudio de Benites-Zapata et al. en población peruana ⁽¹⁶⁾, se consideró como variable principal la no utilización de instituciones prestadoras de servicios de salud (NUIPSS), que incluye no haber acudido a un «centro de salud MINSA», «centro de atención EsSalud», «consultorio particular» o «clínica particular» (P406) por parte de un inmigrante venezolano mayor de 18 años que desde su llegada al Perú reportara presentar algún síntoma o malestar, enfermedad, recaída de enfermedad crónica, accidente y molestia o problema como depresión, miedo, enojo, ansiedad o estrés (P405) y que considerara que no era tan grave o necesario acudir (P407) a una institución prestadora de servicios de salud.

Para la inclusión de variables con posible asociación a la NUIPSS se utilizó como referencia los estudios de Aday et al. ⁽¹⁷⁾, de Benites-Zapata et al. ⁽¹⁶⁾, y de interés epidemiológico local. De este modo, las variables independientes consideradas en el estudio y sus códigos correspondientes fueron: sexo (hombre / mujer) (P204), grupos etarios (en años) (P205), nivel educativo (sin educación / primaria completa / secundaria completa / superior no universitaria / superior universitaria) (P501), estado civil (soltero / casado / conviviente / otros) (P206), ciudad de residencia (Lima Metropolitana, Arequipa, Cusco, Trujillo, Tumbes) (NOMBDEPA), hacinamiento (¿Con cuántas personas comparte la habitación?, se consideró como hacinamiento cuando en una habitación dormían cuatro o más personas) (P317), enfermedad crónica (¿Padece de alguna enfermedad o malestar crónico?, sí / no) (P402), discapacidad (¿Tiene Ud. Limitaciones de forma permanente, para: ...?, sí / no) (P408), afiliado a un seguro de salud (sin seguro / Seguro Integral de Salud / EsSalud / seguro privado) (P401) y autoidentificación étnica (Por sus costumbres y sus antepasados, ¿Ud. Se siente o se considera: no nativa / afrodescendiente o nativa) (P512), y tiempo en meses de llegada al Perú hasta la fecha de la encuesta (PMES, PANO, P303).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para el análisis de datos se utilizó el programa estadístico Stata® 14.2 (Stata Corp, College Station, TX, USA). Las características de la población de estudio fueron descritas usando medias con su desviación estándar para las variables cuantitativas, y para las variables categóricas se usaron frecuencias absolutas y proporciones ponderadas. Se evaluó la asociación entre las variables mediante la prueba de chi cuadrado o de Wald ajustada, según el tipo de variable. Seguidamente, se estimaron medidas de asociación mediante razones de prevalencia (RP) junto con sus intervalos de confianza al 95% (IC95%) entre la NUIPSS y las variables independientes usando modelos lineales generalizados (GLM) de la familia Poisson con función de enlace (log) crudos y ajustados ⁽¹⁸⁾. La inclusión de variables en el modelo ajustado consideró aquellas que resultaron con un valor de p <0,20 en el análisis crudo ⁽¹⁹⁾. Todos las estimaciones consideraron el diseño muestral complejo y factor de expansión de la ENPOVE mediante el comando svy. Un valor de p <0,05 se consideró como significativo.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

La realización del estudio no requirió la aprobación de un comité de ética por tratarse de un análisis secundario de la ENPOVE, cuyos datos son de dominio público y no permiten identificar a los participantes evaluados. El acceso a la encuesta y a los datos puede realizarse desde el sitio web del INEI (http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/).

RESULTADOS

Se analizó los datos de un total de 2144 venezolanos adultos inmigrantes (población expandida: 134 347) en Perú (Figura 1), la mayoría eran mujeres (54,9%), del grupo etario de 18 a 29 años (52,3%), solteros (38,5%), con secundaria completa (42, 0%) y solo el 6,7% se consideraron afrodescendientes o nativos. Lima Metropolitana fue la ciudad con mayor número de encuestados (96,2%). En promedio, el tiempo de estancia en Perú fue de ocho meses, y el 12,2% vive en hacinamiento. El 21,4% de migrantes reportó presentar una enfermedad crónica y el 3,0% alguna discapacidad. La mayor parte de migrantes (93,3%) no contaban con un seguro médico (Tabla 1).

Respecto a las atenciones en salud, más del 50% no utilizó instituciones formales prestadoras de servicios de salud. Los inmigrantes venezolanos que presentaron NUIPSS tenían una media de 8,7 ± 6,2 meses de estancia en el Perú, mientras que los que sí utilizaron instituciones prestadoras de servicios de salud tenían una media de 10,4 ± 8,9 meses de estancia. Entre los motivos de NUIPSS, el inmigrante venezolano señala el no contar con dinero (64,5%), no tener seguro de salud (24,3%), se automedicó (12,8%) y no disponer de tiempo (8,4%).

El análisis bivariado encontró asociación de las variables sexo, edad, estado civil, ciudad de residencia, reporte de enfermedad crónica, tiempo en meses de llegada al Perú, afiliado a un seguro de salud y etnia a NUIPSS, mientras que el nivel educativo, discapacidad y hacinamiento no tuvieron una asociación significativa (Tabla 2).

En el análisis multivariado, se encontró que vivir en Arequipa (Rpa: 0,69; IC95%: 0,57-0,83), residir en Trujillo (Rpa: 0,87; IC95%: 0,76-0,99), padecer una enfermedad crónica (Rpa: 0,83; IC95%: 0,71-0,97) y estar afiliado al Seguro Integral de Salud (SIS) (Rpa: 0,28; IC95%: 0,13-0,61) se asoció con una menor probabilidad de NUIPSS, comparado con los que residen en Lima Metropolitana, no padecen de enfermedad crónica y no tienen un seguro de salud, respectivamente. En contraste, tener de 18 a 29 años (Rpa: 2,35; IC95%: 1,25-4,44), de 30 a 39 años (Rpa: 2,26; IC95%: 1,19-4,28) y de 40 a 59 años (Rpa: 2,43; IC95%: 1,28-4,60) estuvo relacionado con una mayor probabilidad de NUIPSS, comparado con personas de 60 a más años.

DISCUSIÓN

Las poblaciones migrantes suelen presentar desprotección frente a sus necesidades de atención en salud por falta de acceso a servicios de salud en el país de llegada. Se encontró que la mitad de los venezolanos residentes en Perú no acuden a atención por necesidades en salud. Considerando que se incluyó a los migrantes con necesidad de utilización de servicios de salud, los resultados sugieren una baja prevalencia de utilización de estos servicios. Los migrantes que habitan en Arequipa o en Trujillo, que padecen una enfermedad crónica y que están afiliados al SIS tienen menos probabilidades de NUIPSS en comparación a migrantes que habitan en otras ciudades, que no padezcan una enfermedad crónica o que no estén afiliados al SIS. Estos hallazgos señalan que una importante proporción de los inmigrantes venezolanos en territorio peruano no estarían recibiendo una adecuada atención para sus problemas de salud, y siendo una población vulnerable, dado su estatus migratorio, podría comprometer su bienestar individual, familiar o económico.

Más de la mitad de inmigrantes venezolanos en Perú reportaron NUIPSS. Al respecto, se ha descrito que un porcentaje similar de la población peruana presenta NUIPSS (53,9%) ⁽¹⁶⁾. Este hallazgo es contrario a lo descrito en otras realidades en donde, debido a factores como la no documentación o carecer de seguro, los inmigrantes presentan un menor uso de servicios de salud en comparación con la población local ^(13,20). Estudios en Colombia y Brasil describen un incremento de la demanda de atenciones en salud como parte del fenómeno migratorio venezolano ^(21-23).

En países de bajos y medianos ingresos, se calcula que ocho millones de muertes por año se deben a una deficiente calidad de la atención en establecimientos de salud. Las crisis humanitarias afectan el funcionamiento habitual de los sistemas de salud, ya de por sí débiles en estos países, por ello la vulnerabilidad respecto a la salud de las poblaciones locales y migrantes se ve incrementada ⁽²⁴⁾. Adicionalmente, algunos estudios han reportado que, entre seis meses a dos años posterior a la llegada al país, los migrantes pueden desarrollar problemas emocionales y de salud mental ⁽²⁵⁾, lo que es preocupante debido a la baja proporción de aseguramiento que tiene esta población.

Uno de los hallazgos del estudio fue la asociación entre la residencia en ciudades diferentes a la capital (Lima) con una menor probabilidad de reportar NUIPSS. Dado que, históricamente, la mayor proporción de la migración venezolana en el Perú se acentúa en Lima ⁽¹⁴⁾, la mayor proporción de población migrante venezolana no estaría accediendo a atenciones requeridas según su estado de salud, por ello es necesario profundizar el estudio de los factores que determinan este fenómeno. La baja prevalencia de utilización de servicios de salud puede traer implicaciones para la salud, el bienestar y el desempeño laboral de los migrantes.

La población migrante suele caracterizarse por ser joven y movilizarse a territorios en busca de oportunidades laborales o educativas. En el caso de la migración venezolana en Perú, al estar compuesta por una predominante población joven o adulta joven, acorde al reporte de los últimos años ⁽¹⁴⁾ y a los hallazgos de este estudio, es esperable que en su mayoría presenten un buen estado de salud y que una baja proporción curse con enfermedades crónicas, lo que explicaría una mayor proporción de NUIPSS en los grupos etarios más jóvenes y una menor probabilidad de NUIPSS en venezolanos con enfermedades crónicas.

Esto es esperable dado el «fenómeno del migrante saludable», que señala que al inicio de una migración, se presenta un mejor estado de salud respecto a la población local, a pesar de provenir de un medio socioeconómico desfavorecido que, sin embargo, tiende a equipararse o incluso empeorar, respecto al local debido a un mayor riesgo de adquirir conductas de riesgo, trabajos no seguros, e inestabilidad económica ⁽²⁶⁾.

Respecto a contar con un seguro de salud, el estar afiliado al SIS se asoció a una menor probabilidad de NUIPSS en inmigrantes venezolanos, mientras que en los locales, se ha reportado que la afiliación al SIS se relaciona a una mayor probabilidad de NUIPSS ⁽¹⁶⁾. Esta diferencia podría explicarse por la saturación de las atenciones en establecimientos públicos (en los que los afiliados al SIS tienen acceso a la atención) lo que desalienta la utilización de los mismos por la población local, lo que propicia prácticas como la automedicación o la atención en consulta privada.

Lo hallado en la población inmigrante venezolana se diferencia de lo descrito en inmigrantes de otras nacionalidades en 2015 en Perú, en donde un tercio contaban con un seguro privado (solo un 11% emplea el SIS), y donde la mitad de la población general recibe atenciones de salud al menos una vez al año ⁽²⁷⁾. Dado que los migrantes, presentan una situación económica desventajosa, es esperable que el contar con un seguro de salud sería un factor promotor para el uso de servicios de salud. Un punto importante sobre la migración es la relacionada a una necesidad de atención en salud para cubrir terapias de uso prolongado (por ejemplo, terapia antirretroviral) ^(28,29). La mayor demanda por atenciones en salud puede condicionar la sobrecarga de establecimientos de salud en los países receptores, sobre todo, en zonas limítrofes, por lo que estrategias de control y priorización de subgrupos vulnerables de inmigrantes pueden favorecer el control de enfermedades y la preservación de la salud de estas poblaciones ^(24,29).

Para el 2018, el Perú y otros 163 gobiernos firmaron el Pacto Mundial para la Migración Segura, Ordenada y Regular, primer acuerdo global en países de la Organización de Naciones Unidas, que señala la responsabilidad compartida de los estados, la no discriminación hacia el migrante y el respeto a los derechos humanos a través de abordar los riesgos y desafíos que las personas y comunidades experimentan en los países de origen, tránsito y destino ⁽¹⁰⁾. Este documento está en línea con los marcos internacionales de protección a los derechos humanos ⁽¹¹⁾.

El estado de salud de los migrantes es considerado un determinante social independiente de otros factores con potencial de mejora, lo que contribuiría al mejor estado de la población en general ⁽³⁰⁾. Por ello, la implementación de estrategias por parte del sistema sanitario peruano para preservar o recuperar el estado de salud de la población migrante desde la atención de sus necesidades de salud permitiría la consecución de las metas propuestas en la visión de los Objetivos del Desarrollo Sostenible, con las que se busca garantizar la prosperidad para todos y que ninguna persona sea «dejada atrás» respecto al alcance de su máximo potencial de desarrollo ⁽³¹⁾.

Este estudio presenta algunas consideraciones que podrían limitar la interpretabilidad de los hallazgos encontrados. El diseño del estudio no permite evaluar causalidad entre los factores asociados al NUIPSS dada la ausencia de temporalidad entre las variables medidas. De igual forma, el no registro de algunas características sociodemográficas y del estado de salud de los migrantes como antecedentes de enfermedad o motivación para la migración hubieran permitido un análisis más preciso. Asimismo, puede existir un sesgo de memoria por tratarse de un estudio de datos secundarios.

Adicionalmente, factores individuales tales como la percepción de necesidad de búsqueda de atención en salud pueden variar entre individuos y en el mismo individuo según el contexto en el que acontece la enfermedad, lo que podría afectar los resultados encontrados. A pesar de estos puntos, consideramos que los hallazgos encontrados sirven para tener un panorama inicial de la situación de salud de los migrantes venezolanos en Perú en cuanto al uso de servicios de salud, siendo necesario profundizar el estudio del estado de salud y sus condicionantes en esta población.

En conclusión, se encontró que uno de cada dos adultos venezolanos inmigrantes en Perú no acude a instituciones prestadoras de servicios de salud para su atención. La población migrante más joven y sin problemas de salud crónica presenta una mayor probabilidad de no acudir a la atención. Contar con SIS reduce el no uso de servicios por esta población. Sin embargo, la población que cuenta con algún aseguramiento en salud (SIS u otro) es baja. Los inmigrantes venezolanos en Perú reportan necesidades de salud que requieren atención en instituciones prestadoras de servicios de salud. Debido a que la mitad de esta población no estaría acudiendo a atención, y esto podría afectar su productividad y bienestar económico, además de incrementar la demanda de atenciones en salud por necesidades de mayor gravedad, es prioritario establecer estrategias específicas para la atención y control de enfermedades en esta población en un contexto de inmigración de gran volumen.

Contribuciones de autoría: AHV y RVF tuvieron la idea de investigación, diseñaron el estudio, recopilaron y procesaron los datos. Todos los autores participaron en la interpretación de los datos, redacción del manuscrito, aprobaron la versión final y son responsables de los contenidos del manuscrito.

Fuentes de financiamiento: autofinanciado.

Conflictos de interés: AHV es miembro de Comité Editor de la RPMESP, Investigador CONCYTEC (Registro 16380), y consultor externo en EsSalud. AHV no participó en ninguna etapa del proceso editorial posterior al envío del presente artículo, asumiendo únicamente el rol de autor. GBQ es consultor externo en EsSalud. Los demás autores declaran no tener conflictos de interés.

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Correspondencia: Akram Abdul Hernández Vásquez
Dirección: Universidad San Ignacio de Loyola, Av. La Fontana 550, La Molina, Lima, Perú.
Teléfono: (511) 3171000
Correo electrónico: ahernandez@usil.edu.pe

Recibido: 09/07/2019
Aprobado: 02/10/2019
En línea: 06/11/2019