1, Médico de familia y comunidad Rafael Omar Domínguez-Samamés
1, médico cirujano Maritza Ortiz-Arica
2, médico cirujano María Sofía Cuba-Fuentes
3,
Médico de familia y comunidadSIMPOSIO: GÉNERO Y SALUD
Necesidad de revisar las intervenciones sanitarias promovidas
por el estado para mujeres en Perú
Need to review sanitary interventions promoted by the government
for women in Peru
Zoila Olga Romero-Albino
1, Médico de familia y comunidad
Rafael Omar Domínguez-Samamés
1, médico cirujano
Maritza Ortiz-Arica
2, médico cirujano
María Sofía Cuba-Fuentes
3,
Médico de familia y comunidad
1 Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima,
Perú.
2 Ministerio de Salud, Lima, Perú.
3 Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
RESUMEN
Se describen las principales intervenciones
sanitarias de promoción de salud y de prevención de enfermedades que se deben
realizar en las mujeres en el sistema sanitario peruano. Se realizó una
revisión de documentos técnicos normativos y de las recomendaciones de las
principales organizaciones para prevención a nivel mundial. Dentro de las
actividades de prevención se incluyeron la actividad física, alimentación
saludable, consejería antitabaco e inmunizaciones. Además, se detallaron los
principales tamizajes a realizar en las mujeres, tales como depresión,
violencia, riesgo cardiovascular, citología de cuello uterino, mamografía,
cáncer de colon; y dentro del espectro de prevención cuaternaria, se detallaron
intervenciones que no han demostrado evidencia de beneficio para las mujeres.
Las intervenciones sanitarias que se ofrecen desde el sistema sanitario peruano
para las mujeres, al estar centradas meramente en aspectos reproductivos,
pierden la concepción de integralidad que debe primar para el mantenimiento de
la salud. En ese sentido, se propone el desarrollo de estrategias que no solo
tengan evidencia, sino que sepan responder a las necesidades de las mujeres en
el contexto peruano.
Palabras clave: Tamizaje Masivo; Estrategias Sanitarias; Salud de la Mujer (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
The main health
interventions for health promotion and disease prevention that should be performed in women in the Peruvian health
system are described. A review of normative technical documents and the recommendations of the main organizations
for worldwide prevention was carried out. The
prevention activities included physical activity, healthy eating, tobacco counseling, immunizations; In addition, the main
screening for women, such as depression, violence,
cardiovascular risk, cervical cytology,
mammography, colon cancer,
are detailed; and within the spectrum of quaternary prevention, interventions that have not shown
evidence of benefit to women are detailed. The health interventions
that are offered from the Peruvian
health system for women, being
merely focused on reproductive aspects, lose the conception of integrality that should prevail
for the maintenance
of health. In that sense, it is
proposed to develop strategies that not only have
evidence, but also know how
to respond to the needs of women in the Peruvian context.
Keywords: Mass screening; Health strategies; Women’s health (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los sistemas de salud tienen
como uno de sus principales fines la mejora de los resultados sanitarios:
disminuir la enfermedad y la muerte. En la consecución de este objetivo, los
profesionales de salud diariamente realizan diagnósticos, hacen elecciones de
exámenes y tratamientos y toman decisiones que impactan en la vida de las
personas y sus familias (1,2).
Las mujeres utilizan más los
servicios sanitarios y suelen estar expuestas a intervenciones sanitarias de
diversa índole (3), que muchas veces están relacionadas a eventos
fisiológicos que se empiezan a tratar como enfermedades; por ejemplo, el embarazo,
la sexualidad y la menopausia, muchas veces abordados con intervenciones
innecesarias.
Algunos autores como Juan Gérvas y Mercedes Pérez-Fernández plantean que la desigual
distribución de poder entre hombres y mujeres en sociedades patriarcales como
las nuestras, también tiene consecuencias en la
atención clínica (4). Ser paciente mujer, dicen Gérvas
y Pérez-Fernández, implica recibir peor atención que los hombres ya sea por
defecto (acceso retrasado a programas de hemodiálisis, diagnóstico de
insuficiencia respiratoria crónico) o por exceso (más apendicetomías
innecesarias, mayor polimedicación que los hombres) (4).
Una discriminación que se
multiplica aún más cuando la mujer tiene una minusvalía, un problema
mental grave, es anciana (5), no es heterosexual (4,6,7) o intercambia sexo por dinero o drogas (4).
El concepto de normalidad
muchas veces es un punto de corte arbitrario que se decide por estudios que
indican desde cuándo puede haber más riesgo para la salud o por consenso de
expertos. Algunos diagnósticos frecuentes como hipertensión arterial, diabetes
mellitus u osteoporosis, se basan en curvas de normalidad. El ser catalogado
como anormal puede ser el inicio de una serie de intervenciones que pueden
tener un beneficio importante o pueden generar daño a hombres y mujeres (8).
Las intervenciones sanitarias
en las mujeres distan de como se visibilizan las
intervenciones para la población masculina. En ese sentido, se alienta a virar
hacia un sistema sanitario que propugne el desarrollo de intervenciones basadas
en evidencia científica contextualizada a la realidad de la mujer peruana,
logrando así mayor equidad; lo que repercutirá positivamente en la salud
pública en general.
Este artículo busca describir
las principales intervenciones sanitarias de promoción de salud y de prevención
de enfermedad que se realizan en las mujeres en el sistema sanitario peruano a
través de la normativa sanitaria nacional y sintetizar la mejor evidencia
disponible de las intervenciones que son necesarias y señalar las que no tienen
evidencia de efectividad.
SESGOS DE LA DETECCIÓN TEMPRANA
En general, debido a que la
prevalencia de muchas enfermedades en una población asintomática suele ser
baja, la mayoría de los resultados positivos de la detección serán falsos
positivos (es decir, un valor predictivo positivo bajo). Los resultados falsos
positivos, llevan a su vez a que los pacientes experimenten miedo, preocupación
o ansiedad y generan una cascada diagnóstica terapéutica con costos al sistema
sanitario o gasto de bolsillo de los pacientes y sus familias (9).
Otros daños potenciales de la
detección innecesaria incluyen resultados falsos negativos, que conducen a una
falsa tranquilidad y sobrediagnóstico que ocurre
cuando las personas son etiquetadas con amenaza de tener una enfermedad que
podría nunca ocasionarle daño y que puede llevar a la sobreutilización de
exámenes y tratamientos. En ese sentido, cuando el tratamiento no es efectivo
u ocasiona daños importantes, la detección temprana puede resultar en un daño
en lugar de un beneficio (10).
Los tamizajes se pueden
definir como la aplicación de pruebas de diagnóstico en pacientes asintomáticos
con el fin de dividirlos en dos grupos: aquellos que tienen una afección que
se beneficiaría de una intervención temprana y aquellos que no lo hacen. El
cribado se realiza para detectar la enfermedad en una etapa temprana, etapa
asintomática cuando es potencialmente más susceptible al tratamiento. Sin
embargo, adelantar el tiempo del diagnóstico solo no justifica la detección; el
diagnóstico precoz también debe conducir a mejoras apreciables en la morbilidad
y la mortalidad en comparación con la detección clínica de la enfermedad
sintomática (11).
INTERVENCIONES DE PREVENCIÓN
PRIMARIA CON EVIDENCIA DE BENEFICIO EN MUJERES
Las mujeres deben ser aconsejadas para conseguir
estilos de vida saludables que tendrán mayor impacto en su salud que muchas
intervenciones desde el sistema de salud o que impliquen medicación. Sin
embargo, los profesionales sanitarios debemos recordar que las condiciones en
que vive la población tendrán impacto en su capacidad para desarrollar mejores
estilos de vida.
A continuación, se describen
intervenciones de prevención primaria para mujeres que han sido elegidas de
acuerdo a la mejor evidencia y que pueden ser utilizadas en el ámbito de
atención primaria.
Las recomendaciones
relacionadas a estilos de vida saludables más importantes se describen a
continuación y se resumen en la Tabla 1 (12):
Tabla
1.
Estilos de vida saludables más importantes para las mujeres
Adaptado de Recomendaciones de
prevención del cáncer. Actualización PAPPS 2018
a. Consejería antitabaco
De acuerdo con la guía del
Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS), dejar
de fumar implica superar la adicción a la nicotina, desaprender una conducta o
modificar la influencia del medio en el que se desenvuelve el individuo; siendo
recomendable realizar una intervención mediante la estrategia de las 5A: (13)
-
Averiguar si el paciente fuma.
-
Aconsejar a cada paciente que
deje de consumir tabaco.
-
Acordar objetivos y métodos
apropiados que se basan en la intención del paciente a abandonar el tabaco.
-
Ayudar al paciente en su
intento de abandonar el tabaco, para lo cual se aconseja dejar de fumar,
tratamientos farmacológicos disponibles u otros recursos, como llamadas por
teléfono o vía páginas web.
-
Asegurarse vía internet a cada
paciente, con el desarrollo de un plan de contingencia si en caso surge la
recaída, fortalecimiento de redes de apoyo y nuevas rutinas.
b. Vacunas
Además de cumplir el calendario de vacunación
durante la infancia. Existen algunas vacunas que pueden recomendarse en
mujeres:
Vacunas contra el virus del
papiloma humano
La infección del cuello
uterino por el virus del papiloma humano es una enfermedad de transmisión
sexual, donde en algunos casos la infección de las células epiteliales puede
provocar cáncer a través de un proceso que puede durar varios años. Existen más
de 200 tipos de virus del papiloma humano, pero cuatro son los de mayor poder
oncogénico: 16, 18, 31 y 45; la vacuna protege contra los virus 6, 11, 16 y 18
y existe otra vacuna que protege contra los tipos 31, 33, 45, 52 y 58. Sin
embargo, de acuerdo a los estudios, la vacuna es eficaz medianamente en mujeres
entre los 16 y 45 que no han tenido relaciones sexuales y en lesiones
precancerosas provocadas por los virus contra los que se les vacuna (14).
La edad ideal para vacunarse
contra el virus de papiloma humano es a partir de los 9 años, antes del inicio
de la actividad sexual, pues así la vacuna confiere mejor protección. En el
caso del calendario de inmunizaciones peruano, se establece para niñas y
adolescentes que estén cursando el quinto grado de primaria regular, y para
niñas de 9 años hasta los 13 años 11 meses 29 días que no se encuentren
estudiando.
Vacuna antitetánica
La indicación de la vacunación
es universal, en cinco dosis. En la mujer adulta con vacunación infantil
completa se debe administrar una dosis de recuerdo a los 10 años desde la
última dosis (15). En Perú, se administra una mezcla de toxoide tetánico
y diftérico a los adultos que recibieron el esquema completo contra estas enfermedades,
cada 10 años para reforzar la inmunidad.
Vacuna contra la influenza
Se recomienda la vacunación de
mujeres adultas mayores; las revisiones sistemáticas concluyeron que aquellos
que recibieron la vacuna podrían tener menos riesgo para contraer la enfermedad
(de 6% a 2,4%) y probablemente menos riesgo de presentar síntomas (de 6% a
3,5%) respecto a quienes no recibieron la vacuna (16).
En el calendario de
inmunizaciones peruano, esta vacuna se administra en niños menores de un año, y
a partir de los tres a 59 años, siendo prioritaria la vacunación a aquellas
personas que presentan alguna condición de comorbilidad, gestantes a partir de
las 20 semanas y personas adultas mayores, de 60 años a más. Así mismo,
establece algunos grupos de riesgo, tales como comunidades nativas, estudiantes
de ciencias de la salud, fuerzas armadas, población de distritos en riesgo por
bajas temperaturas, personal de la policía, Cruz Roja, Defensa Civil, bomberos,
población privada de su libertad y personas que se encuentren en centros de
rehabilitación u otros.
Vacuna antineumocócica
La vacuna antineumocócica
previene infecciones invasivas graves causadas por neumococo, como neumonía,
meningitis, septicemia. También previene formas no invasivas como otitis media
aguda. La vacuna se debe administrar en tres dosis en niños y actúa para los
serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F. Los adultos
mayores de 60 años o más deben recibir una dosis (17). En el calendario
de inmunizaciones peruano, esta vacuna se administra en niñas menores de 1 año,
en las niñas de 2 a 4 años que presentan alguna comorbilidad y personas adultas
mayores, de 60 años a más.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
A continuación, se describen intervenciones de
prevención secundaria, las cuales han sido elegidas de acuerdo a los problemas
más prevalentes en las mujeres, así como a la mejor evidencia. Para el caso del
marco normativo peruano, dichas intervenciones requieren mayor detalle en su
desarrollo.
a. Tamizaje de depresión
La detección precoz y
tratamiento psicosocial mejoran la calidad de vida y pronóstico de los
pacientes afectados por depresión. La entrevista clínica es el elemento más
importante para la detección y tratamiento, que requiere de habilidades
comunicativas por parte del entrevistador.
La detección de depresión en
mujeres se debe realizar a partir de los 18 años e incluir a las personas
adultas mayores, mujeres embarazadas y en posparto. Resultan útiles los
instrumentos, como el Cuestionario de salud
del paciente (PHQ, por sus siglas en inglés) en sus diversas formas, las
Escalas de ansiedad y depresión hospitalarias en adultos, la Escala de
depresión geriátrica en adultos mayores y la Escala de depresión posnatal de
Edimburgo (EPDS, por sus siglas en inglés) en mujeres en posparto y gestantes.
Cabe señalar que si se genera un resultado positivo en alguna de estas
evaluaciones, es necesario realizar una evaluación adicional (18).
b. Tamizaje de violencia
Existen diversos instrumentos
para tamizar violencia en mujeres, es importante que los profesionales de salud
estén entrenados para realizar una entrevista, aseguren la privacidad y
confidencialidad, escuchen activamente y con actitud empática, observen la
postura y el estado emocional, y eviten emitir juicios.
Dentro del perfil de la mujer
susceptible a maltrato se identifica la dependencia, violencia intrafamiliar en
familia de origen, bajo nivel económico y sociocultural, aislamiento social y
psicológico, discapacidad, mujeres sumisas o con estereotipos ya arraigados, embarazo, consumo de alcohol y drogas, entre
otros. En el caso de las mujeres adultas mayores, la vulnerabilidad está
relacionada con la edad, incontinencia, deterioro cognitivo, aislamiento
social, entre otros. Es importante hacer preguntas sobre violencia en estos
grupos vulnerables.
De acuerdo al Grupo de trabajo
sobre servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en
inglés), los instrumentos que pueden detectar violencia de pareja en el último
año son HARK, que evalúa la violencia emocional y física en el último año,
expresada como humillación, miedo, violación, patadas; HITS, que evalúa la
frecuencia de la violencia; E-HITS, que evalúa a través de una pregunta
adicional sobre violencia sexual a las anteriores; PVS, que incluye 3 elementos
que evalúan el abuso físico y la seguridad; y WAST, herramienta de detección de
abuso de mujeres, que incluye ocho preguntas que evalúan violencia física y
emocional (19).
c. Tamizajes para prevenir problemas de salud cardiovasculares y metabólicos
Es necesario
que estas condiciones sean identificadas oportunamente en las mujeres, ya que
muchas veces las mujeres reciben menos cuidados en la detección y manejo de
estos problemas.
Hipertensión arterial: En
mujeres adultas de 18 a 39 años con presión arterial (PA) en valores normales y
sin factores de riesgo, evaluar la PA cada 3 a 5 años. En mujeres adultas de 40
años o más, o con factores de riesgo, evaluar anualmente (20). De
obtener un valor de PA superior a 140/90 mmHg,
confirmar realizando monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA),
para evitar la instauración de tratamiento ante fenómenos como la bata blanca.
Diabetes mellitus: Según
medición de la glicemia basal en ayunas (> 126 mg/dL)
o a las 2 horas tras sobrecarga oral con glucosa (> 200 mg/dL) o según la medición de la hemoglobina glicosilada (> 6,5%) (27). Este tamizaje
aplica sobre población adulta de entre 40 y 70 años, con sobrepeso u obesidad,
sin síntomas de diabetes mellitus. Este tamizaje se repetiría cada tres años
siempre que los resultados previos sean normales (21).
Dislipidemia: Según medición del colesterol total (> 200 mg/dL) y del HDLc (< 45 mg/dL). Este tamizaje aplicaría sobre población de 18 años o
más, cada cuatro años. (Grupo de expertos del PAPPS) (22).
d. Citología de cuello uterino
La citología es una prueba de
cribado para diagnosticar cáncer de cuello uterino en fases precoces. Cuando
los resultados presentan anormalidad, se calcula que las neoplasias intraepiteliales cervicales NIC 1 o NIC 2, desaparecen
entre el 100% y 40% de los casos; no así con las NIC 3 y el carcinoma in
situ que pueden progresar a lo largo de los años hasta que generar cáncer.
Se ha encontrado, al realizar
el seguimiento a mujeres entre 30 y 65 años con tres o más citologías
consecutivas normales, que ninguna desarrollará cáncer de cuello uterino en el
siguiente año: el valor predictivo positivo de la cuarta citología es del 1%,
por lo que, a partir del tercer Papanicolaou negativo, se recomienda espaciar
su toma a una frecuencia de cada tres años para evitar el riesgo de falsos
positivos y sobrediagnóstico.
El Papanicolaou debe ser
recomendado cada tres años en mujeres entre los 21 y 29 años, y para las
mujeres entre 30 y 65 años, detección por citología cada tres o cada cinco
años, con pruebas de alto riesgo (hrHPV) solas o en
conjunto con citología (23).
e. Mamografía para cáncer de mama
La mamografía no se constituye
como una técnica diagnóstica, sino más bien como un filtro para el diagnóstico
de cáncer de mama. El cribado por 10 años de 1000 mujeres entre 50 y 69 años,
evita una muerte por cáncer de mama; sin embargo, diez mujeres serán tratadas
sin que tuvieran cáncer (sobrediagnóstico) y se
habrán producido falsos positivos en doscientas mujeres. En sentido absoluto
se disminuye la mortalidad por cáncer de mama en un 0,1% y en sentido relativo
disminuye un 21% la mortalidad (24). Se recomienda que el cribado para
cáncer de mama sea discutido con las pacientes y recomendado conociendo
beneficios y riesgos de este en mujeres entre 50 y 65 años, cada dos años.
f. Tamizaje de cáncer de colon
Las mujeres de 50 años a más
presentan un riesgo medio de desarrollar cáncer colorrectal.
Los factores de riesgo son la edad, la obesidad, el sedentarismo, la dieta rica
en carne procesada y roja, el tabaquismo y alcoholismo, la poliposis
colónica, la colitis ulcerosa y ser portador de
mutaciones del síndrome de Lynch o síndrome de poliposis
familiar.
Para el diagnóstico precoz,
las pruebas de cribado con mayor evidencia son la sangre oculta en heces (SOH)
o inmunológica (SOHi), con periodicidad bienal, la sigmoidoscopía (SG) cada cinco años, o la colonoscopia cada
10 años (25).
g. Densitometría
La osteoporosis se constituye
en uno de los factores de riesgo para fracturas; no obstante, son las caídas el
principal factor de riesgo de fracturas, siendo la fractura de cadera la más
grave en las personas adultas mayores.
La densitometría tiene un valor
predictivo positivo (VPP) a los 70 años del 9%; es decir, que, si una paciente
de 70 años se somete a la prueba y se le diagnostica de osteoporosis, la
probabilidad de que tenga en realidad la enfermedad es del 9%. En el caso de
las mujeres de 80 años, el VPP es del 36%, y para mujeres de 60 años, los datos
no son concluyentes; sin embargo, de acuerdo a algunos estudios se calcula en
5%. Se recomienda, por lo tanto, solicitar densitometría como tamizaje solo en
mujeres mayores de 65 años o que tengan un riesgo incrementado para el
desarrollo este problema. (26)
INTERVENCIONES SIN EVIDENCIA DE BENEFICIO EN
MUJERES
A continuación, nos referimos a las intervenciones
que no demuestran evidencia de beneficios para las mujeres y que, sin embargo,
son recomendadas muy frecuentemente por personal sanitario e incluidas en
algunas normas técnicas del sector salud.
a. Autoexploración mamaria
La autoexploración, técnica que permite la revisión
sistemática del tejido mamario, es recomendada en las normas técnicas
sanitarias del Ministerio de Salud del Perú. Sin embargo, al realizar el
seguimiento por 10 años de un grupo de mujeres que realizaron autoexploración,
se duplicó el número de diagnósticos de lesiones benignas y el de biopsias; no
existiendo ninguna diferencia en la mortalidad por cáncer de mama, con el
subsecuente estrés al que conllevó el diagnóstico (27). Por tanto, no se
debería recomendar su realización.
b. Cribado de cáncer de ovario
La determinación rutinaria del marcador tumoral
CA-125, la exploración ginecológica y la ecografía transvaginal
para detectar cáncer de ovario no reducen la mortalidad por cáncer de ovario, y
la evaluación diagnóstica después de un resultado falso positivo se asoció a complicaciones
(28).
El diagnóstico precoz de cáncer de ovario no modifica la mortalidad, sino que
conlleva a más sobrediagnóstico, intervenciones innecesarias
y más efectos adversos.
c. Terapia de reemplazo hormonal en la menopausia
Es muy frecuente que los síntomas como sofocación,
insomnio, sequedad vaginal se intenten medicalizar a
través de la terapia de reemplazo hormonal. Sin embargo, de acuerdo a los
estudios, se ha demostrado que esta puede provocar el desarrollo de
tromboembolias, cáncer de mama e infartos. Se reconoce su utilidad por,
ejemplo, en caso de mujeres jóvenes a las que se le ha
extirpado los ovarios; no obstante, no es el caso de todas las mujeres. No se
recomienda el uso de estrógenos y progestágenos combinados en mujeres
posmenopáusicas de forma rutinaria (29).
d. Examen pélvico bimanual
Aunque es indicado de forma
rutinaria por profesionales de salud, en las mujeres asintomáticas no existe
evidencia que avale el hacerlo de forma rutinaria o con periodicidad. Estudios
poblacionales en mujeres jóvenes encontraron que el 54% son innecesarios. (30).
No se identificaron pruebas
directas de los beneficios y daños generales del examen pélvico como una prueba
de detección periódica o por única vez. Se identificaron pruebas limitadas con respecto
a la precisión diagnóstica y los daños de los exámenes pélvicos de detección
de rutina en poblaciones asintomáticas de atención primaria.
En la Tabla 2 se presenta un
resumen de recomendaciones para hacer y no hacer de intervenciones sanitarias en
mujeres.
Tabla
2.
Intervenciones sanitarias en mujeres y observaciones relacionadas.
CONCLUSIONES
Es necesario considerar que la
salud de la mujer en cualquiera de las etapas en la que se encuentre implica un
reto para los profesionales de la salud y el sistema sanitario; en ese sentido,
es necesario contar con profesionales, con competencias clínicas y de
comunicación que les permita el acercamiento a las personas, el entendimiento
de su contexto para la toma de decisiones compartidas.
Las intervenciones sanitarias
deben poseer la mayor evidencia posible para su consideración, no estar basadas
en la opinión de expertos exclusivamente e intentar estar desligadas de
intereses de la industria farmacéutica, política, mercantilista o de otra
índole.
Las intervenciones no basadas
en evidencia en las mujeres pueden generar una cascada de intervenciones
diagnósticas y terapéuticas que pueden generar preocupación en los pacientes y
gastos innecesarios para estas, sus familias o el sistema sanitario
Los profesionales de la salud
en cualquier ámbito donde laboren deben propiciar espacios de discusión,
reflexión y debate sobre las políticas sanitarias vigentes en el país y evitar
el sobrediagnóstico y sobretratamiento,
y buscar que las intervenciones con evidencia lleguen a la mayor parte de
personas.
Para rediseñar el tipo de
cuidado que se ofrece desde el sistema sanitario a las mujeres, debemos
reflexionar en la forma en que este se realiza. Es posible que sigan
prevaleciendo parámetros centrados en aspectos reproductivos sin tener en
cuenta la diversidad de situaciones, contextos, sexualidades y estilos de vida
de las mujeres y sus diferentes necesidades de salud.
Asimismo, es necesario
considerar que desde cualquier nivel donde el profesional se desenvuelva debe
ser crítico de la información, de tal manera que canalice a instancias de la
gestión que corresponda, propuestas de intervenciones con evidencia, siempre en
aras de la construcción de un mejor sistema de salud. Los programas
presupuestados pueden ser una alternativa para esta canalización, a fin de que
estas propuestas obtengan el financimiento que
corresponde. Otra de las vías para canalizar estas propuestas es a través de la
sociedad civil, logrando consensuar diversas alternativas donde no solo prime
el carácter científico, sino los diferentes contextos del ámbito nacional.
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Fuentes de financiamiento: Autofinanciado.
Citar como: Romero-Albino
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Correspondencia: María Sofía Cuba Fuentes; Calle Jose
Gonzales 775, dpto. 604, Miraflores; maria.cuba@upch.pe.
Contribución de los autores: ZORA, RODS, MOA y MSCF han participado en la
concepción del artículo, su redacción y aprobación de la versión final.
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de
interés.
Recibido:
13/01/2020
Aprobado:
26/02/2020
En línea:
23/03/2020