¿Son las guías de práctica clínica de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 elaboradas por el MINSA, confiables?

CARTAS AL EDITOR

 

¿Son las guías de práctica clínica de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 elaboradas por el MINSA, confiables?

Are the MINSA clinical practice guidelines for hypertension and type 2 diabetes mellitus reliable?

 

Elsa R. Neira-Sanchez 1,2,a, Germán Málaga 1,2,b

1 Departamento de Medicina, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 CONEVID, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a Médico endocrinóloga; b médico internista, magister en medicina.

 


Sr Editor. Las guías de práctica clínica (GPC) sondocumentos que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar la atención de los pacientes, las cuales están sustentadas en la revisión sistemática de la evidencia y en la valoración de beneficios y riesgos de las opciones de tratamiento (1). El principal atributo que debe tener una GPC es la de ser confiable, para lo que deben cumplir las siguientes características: validez, reproducibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad y desarrollo, a través de un proceso multidisciplinario que incluye la participación de representantes de los grupos clave afectados (1).

El instrumento AGREE II (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) (2) fue desarrollado para servir como elemento de evaluación de calidad de desarrollo de las GPC y el reporte de estas. El AGREE II es una herramienta de 23 ítems organizados en seis dominios: alcance y objetivo; participación de los implicados; rigor en la elaboración; claridad en la presentación; aplicabilidad, e independencia editorial. El instrumento es de aplicación muy difundida, y ha sido asumido por una serie de instituciones académicas que producen GPC, como la canadiense National Collaborating Centre for Methods and Tools (NCCMT), el National Guideline Cleringhouse (NGC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre otras.

El Ministerio de Salud ha publicado recientemente la "Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Enfermedad Hipertensiva" (3) y la "Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2, en el Primer Nivel de Atención"(4). Por tal motivo, quisimos evaluar si las mencionadas guías reúnen criterios internacionalmente aceptados de rigor metodológico, que permitan su uso con "razonable confianza", y si sus recomendaciones pueden ser adoptadas en la práctica clínica diaria.

Para tal fin sometimos ambas guías a la evaluación de investigadores, utilizando el instrumento AGREE II, lo que se hizo en forma ciega, por duplicado. El punto de corte para considerar un dominio como aceptablemente desarrollado en la GPC es de 60%(5), valor determinado por el uso, pues no está especificado directamente en la descripción de la metodología AGREE II.

Los resultados obtenidos (tabla 1), teniendo en cuenta que el mínimo puntaje para declarar como aceptable cualquiera de los dominios, es 60%, y muestran que estamos frente a GPC que no cumplen con los estándares internacionales aceptados y recomendados.

 

 

Las limitaciones de ambas guías, siendo comunes, las describiremos de manera conjunta: no definen sus objetivos, los aspectos de salud que se desea cubrir no son descritos de manera clara y específica, ni se especifica la población a la cual se pretende aplicar la guía. Tampoco son mencionados los integrantes del grupo que desarrolla la guía, el cual debería ser multidisciplinario. En el mismo sentido, no se definen los usuarios diana de las GPC y se desconoce si se han tenido en cuenta sus opiniones y preferencias para el desarrollo de la misma.

La confiabilidad es una característica indispensable en la determinación de calidad de la GPC, característica que se sustenta de manera importante en el dominio "rigor de su elaboración". Este dominio exige: especificación del proceso utilizado para buscar, seleccionar y sintetizar la evidencia, así como los métodos para formular las recomendaciones, debiendo existir una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y la evidencia utilizada para formularlas; así mismo, debe incluirse la revisión por expertos externos y el procedimiento para actualizar la guía. Estas exigencias están ausentes en ambas GPC.

Si bien el dominio de claridad en la presentación es el mayor valor alcanzado por ambas guías, el formato no permite identificar fácilmente las recomendaciones clave, las recomendaciones no son específicas y no se presentan claramente las distintas opciones para el manejo de las enfermedades.

En ninguna de las dos guías se consideran las barreras de organización, infraestructura o económicas para su aplicabilidad o su implementación y no se describen los criterios para monitorización. Finalmente, se desconoce si la autoría de quienes participaron en su elaboración ha sido carente de conflictos de interés, o si ha sido imparcial e independiente; omisiones que, como se entiende, resultan críticas al evaluar la confiabilidad.

Las GPC, que deben ser elaboradas como herramientas que faciliten la toma de decisiones clínicas en base a evidencia científica, para lo que se requiere principalmente sean "confiables", en el caso de las GPC desarrolladas en hipertensión arterial y diabetes mellitus 2, por el MINSA, no lo son y carecen de características fundamentales en su reporte, que deben ser mejoradas. El instrumento AGREE II brinda las directrices para elaborar GPC adecuadas y confiables. En nuestro medio, las normas establecidas omiten estas directrices, lo que ocasiona GPC de pobre calidad metodológica. Se debería propugnar que en los grupos multidisciplinarios que participen en la elaboración de futuras GPC se incluya expertos en metodología, y en cuanto a esta, debemos adecuar nuestras normas técnicas a las recomendaciones internacionales metodológicas o nos adherimos a estas recomendaciones internacionales de metodología y reporte, como las establecidas por NICE y Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), o para la adaptación de GPC con la metodología ADAPTE (6).

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Institute of Medicine (US) Committee on Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines; Editors: Robin Graham, Michelle Mancher, Dianne Miller Wolman, Sheldon Greenfield, and Earl Steinberg. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press; 2011.

2. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449.

3. Ministerio de Salud del Perú. Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Enfermedad Hipertensiva. Lima: MINSA; 2015.

4. Ministerio de Salud del Perú. Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus tipo 2, en el Primer Nivel de Atención. Lima: MINSA; 2015.

5. Alonso-Coello P, Irfan A, Solà I, Gich I, Delgado-Noguera M, Rigau D, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010;19(6): e58. doi: 10.1136/qshc.2010.042077

6. The ADAPTE Collaboration. The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation. Version 2.0. Pitlochry: The ADAPTE Collaboration; 2009.

 

Correspondencia:
Germán Málaga Rodríguez
Dirección: calle Las Cantutas 479, Casuarinas sur, Santiago de Surco. Lima 33, Perú.
Teléfono: (511) 992768300
Correo electrónico: german.malaga@upch.pe

Recibido: 22/02/2016
Aprobado: 20/04/2016

 

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